TEXTO BEM ESCLARECEDOR

Aos pesquisadores desse blog: EMBORA O TEMA PAREÇA SER DE PROCTOLOGIA, OBSERVEM COMO TEM MUITO A VER COM NOSSOS SINTOMAS!!! Tirei de um site acadêmico, como podem ver abaixo. Leiam com atenção!!!

REVISTA BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA (www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0101...)

Dor posterior baixa e dor pélvica: - o que interessa ao proctologista?

RESUMO

Um dos mais intrigantes e frequentes sintomas de doenças agudas ou crônicas é a dor, sobretudo quando aparece sem um substrato anatomo-patológico facilmente identificável, o que dificulta o tratamento e favorece sua persistência. A dor crônica, generalizada ou localizada, transtorna a vida da pessoa, cuja qualidade é significativamente afetada na proporção da intensidade e continuidade da dor. A dor pélvica e a dor posterior baixa são sintomas relativamente comuns, principalmente por estarem relacionados etiologicamente com mais de uma centena de doenças – desde as que são de origem infecciosa até as inflamatórias inespecíficas, passando pelas que são decorrentes de alterações osteomusculares carências ou funcionais, até às neoplásicas e as de causas indeterminadas. Além disso, há fatores estruturais sobrecarregados pelos atuais estilos de vida, não só em relação à postura física, como permanecer sentado por longo período de tempo, mas também por falta de exercícios que deveriam ser praticados como preparo para o cotidiano. Soma-se, ainda, a estimativa de que 60% das pessoas estão na faixa do sobrepeso e 25% são obesas. Pela frequência de aparecimento e por sua relação com os órgãos pélvicos, a dor pélvica e a dor posterior baixa, cuja investigação pode envolver profissionais de várias áreas, devem ser do obrigatório interesse do médico coloproctologista.

Descritores: Dor pélvica; Dor posterior baixa; Dor anal; Proctalgia; Proctalgia fugaz; Coccigodinia; Síndrome do músculo elevador do ânus; Síndrome do assoalho pélvico.

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ABSTRACT

Pain is one the most intriguing and frequent symptom of diseases, above all when it appears without an easily identifiable anatomic pathological substratum. Widespread or located chronic pain upsets the person's life whose quality is significantly affected. Chronic pelvic pain syndrome is a conundrum that may be only partly explained; it is relatively common and etiologically related with more than a hundred diseases (infectious and/or inflammatory) perceived in structures related to the pelvis. "Add to that a general lack of exercise, poor diet, and an overall increase in peoples' weight. With 61 percent of the population overweight (and 27 percent of that group diagnosed as clinically obese), it should be no surprise that this degree of increased weight causes more stress and strain on the pelvis and those articulations that we use when standing, walking, and running.1 Patients also expose themselves to a variety of traumas that often do not heal properly, leading to osteoarthritis, fibrotic joint capsules, and myofascial trigger points."¹³ For the emergence frequency and for its relationship with the pelvic organs, the pelvic pain and the low back pain can be considered a multifaceted problem, with investigation requiring a multidisciplinary approach involving professionals of several areas, so they should be of the obligatory interest of the proctologist.

Key words: Pelvic pain; Low back pain; Pelvic pain syndrome; Proctalgia fugax; Spastic pelvic floor; Idiopathic anal pain.

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A dor pélvica e a dor posterior baixa são sintomas relativamente comuns, principalmente por estarem relacionados etiologicamente com mais de uma centena de doenças – desde daquelas que são de origem infecciosa até as inflamatórias inespecíficas, passando pelas que são decorrentes de alterações osteomusculares carências, funcionais, pelas neoplásicas e pelas de causas indeterminadas.

Na área da Coloproctologia, as causas mais comuns de dor, na região pélvica, são facilmente identificáveis, pois a maior parte delas tem origem nas afecções anorretais de caráter inflamatório, infeccioso ou neoplásico ou nas estruturas adjacentes, urogenitais internas ou externas.

Assim, vamos abordar as dores decorrentes de desordens de estruturas neuromusculares e que, muitas vezes mal investigadas, não têm seus pontos de origens ou causas identificados e, portanto, deixam de ser classificadas, não têm a etiologia determinada e não são corretamente tratadas.

A importância do fato é que essa doença complexa e comum, de etiologia frequentemente considerada inexplicável, tanto nos homens^1-3 como nas mulheres^1,4,5 projeta alto nível de ansiedade e depressão com os consequentes danos para a saúde e piora na qualidade de vida dos pacientes, não só pelas sensações subjetivas como por causa das perturbações funcionais decorrentes^6-10.

Essas dores, mesmo quando intimamente relacionadas com doenças proctológicas, podem confundir o médico por se associarem a outros sintomas tais como: constipação intestinal, obstrução retal, diminuição do jato urinário, dor a ejaculação, dor posterior baixa, dispareunia superficial e profunda, pressão pélvica, tenesmo vesical, tenesmo uretral, frequência urinária, urgência urinária, evacuação incompleta, micção incompleta e disfunção erétil, com o destaque de que esses sintomas podem estar presentes em apenas um dos fatores etiológicos da dor pélvica, que é a síndrome do assoalho pélvico espástico.

Assim, quando a referência é dor pélvica, o primeiro aspecto que deve ser posto em relevo é o anatômico, cujo arcabouço ósseo é definido por três elementos articulados em três complexos de juntas¹¹. O elemento posterior é o sacro, os laterais são os ilíacos que se unem formando as juntas sacrilíacas - direita e esquerda - e os anteriores são dois segmentos inominados que se juntam para formar a sínfise púbica.

A pelve, distribuída por meio do osso sacro, suporta o peso do tronco, dos membros superiores e do segmento cefálico que, pelas articulações dos quadris é enviado para os membros inferiores. O esqueleto pélvico é acabado por estruturas ligamentares, aponevróticas e musculares. Entre esses, formando as partes posteriores do diafragma pélvico, destacam-se os seguintes músculos: os piriformes (direito e esquerdo) e os músculos ísquiococcígeos (direito e esquerdo).Os piriformes têm inserções mediais no nível da segunda e terceira vértebras sacrais, nos ligamentos sacroespinhosos, da segunda e terceira vértebras sacrais, nos ligamentos sacroespinhosos, e laterais, nas espinhas isquiáticas. No sentido mais caudal aos piriformes, os músculos ísquiococcígeos têm contato de origem com a quinta vértebra sacral e com o cóccix, também pelos ligamentos sacroespinhosos, e, de inserção, com as espinhas isquiáticas, de um lado e do outro. Na bacia, visto por baixo, preso nas últimas vértebras sacrais e no cóccix há o ligamento sacrotuberoso. A parte média e a anterior do diafragma pélvico são formadas pelos músculos íleococcígeos (direito e esquerdo) e pelos músculos elevadores do ânus. Os músculos íleococcígeos vão do cóccix ao arco tendinoso do músculo elevador do ânus que é, também, fáscia do músculo obturador interno. Esse arco tendinoso se estende da espinha isquiática até ao aspecto anterior da face inferior do ramo do púbis. Os músculos elevadores do ânus têm duas porções – a pubococcígea, mais lateral, que tem origem na face inferior do aspecto anterior do ramo do púbis, do lado direito e esquerdo da sínfise púbica e inserção que envolve a face interna do cóccix e os ligamentos sacrococcígeos anteriores (direito e esquerdo). No fundo do assoalho pélvico há dois orifícios: um retropúbico, parcialmente ocluído pela membrana perineal, que é o orifício urogenital e outro, mais posterior, que é o anorretal. O vazio interno da pelve é ocupado por vísceras (bexiga, ureteres, próstata, vesículas seminais, corpo peniano, cordões espermáticos, útero e anexos – ovários, trompas e mesossalpinges – fundo vaginal, intestinos e enchimentos gordurosos, todas recobertas pelo peritônio), e, entre essas suas estruturas, entram e saem feixes neurovasculares, tanto os que se destinam ao conteúdo visceral ou aos elementos constituintes do arcabouço músculo-esqueléticos pélvicos como os que se dirigem para a genitália externa e para os membros inferiores.

Outro aspecto que se associa ao anatômico e participa na gênese da dor é o moderno estilo de vida em que as seguintes características devem ser evidenciadas: tempo prolongado na posição sentada (em casa, no trabalho e no carro), posturas que sobrecarregam grupos musculares e enfraquecem outros com prejuízo para equilíbrio do sistema locomotor, estilo sedentário de vida e, sobretudo a falta de preparo físico. A prática de exercícios e alongamentos com o objetivo de se preparar para enfrentar o estresse diário não são regras do cotidiano da maioria das pessoas. Estima-se que 60% da população estão na faixa do sobrepeso e 25% são consideradas obesas¹². Além disso, com a alta incidência da obesidade e com a projeção feita pela Organização Mundial de Saúde de que, em 2015, haverá 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso e 700 milhões de obesos no mundo¹², torna-se fácil entender o grau de pressão e de lesão que poderá ser imposto à pelve, seus ligamentos, músculos, cápsulas articulares e articulações estando sentado, em pé, andando ou correndo.

Por isso tudo, em se tratando de dor pélvica, implica-se em considerar duas categorias de abordagens: a primeira é a mecânica que como causa de dor, está relacionada às alterações estruturais da parte posterior baixa, das articulações dos quadris e das articulações sacrilíacas; e, a segunda, são as orgânicas entre as quais estão incluídas as seguintes estruturas: o intestino grosso, a bexiga, os órgãos genitais internos e todo o complexo muscular do diafragma pélvico cujas disfunções podem provocar dor pélvica¹³.

Frequentemente o paciente é capaz, com suas informações, de guiar o médico para diagnóstico etiológico da dor, pelo menos no que diz respeito sobre ser a origem mecânica ou orgânica¹³.

Com a atenção voltada para um universo relativamente amplo de causas, o proctologista deve estar apto para discernir entre dores de etiologia muscular (devido a espasmos – contração muscular anormal e involuntária - e contraturas – contração voluntária compulsiva; relacionadas ao assoalho muscular da pelve e aos esfíncteres anorretais) e dores de etiologia visceral (útero e anexos, vagina, bexiga, próstata, reto e canal anal).

Para melhor orientação didática e facilidade no discernimento clínico dos fatores etiopatogênicos, aconselha-se a utilização de diretrizes estruturadas pela "International Association for the Study of Pain" que classifica as dores pélvicas crônicas em: a. muscular, b. neurológica, c. urológica, d. ginecológica e anorretal.¹⁴ (Tabela 1) ( ver no site indicado no final)

Dor pélvica (muscular, neural, urológica e ginecológica)

As dores pélvicas de etiologia musculares mais próximas dos nossos interesses são as relacionadas à síndrome da dor perineal e a síndrome dolorosa do espasmo do assoalho pélvico ou simplesmente Síndrome do Assoalho Pélvico (SAP), que são responsáveis por outros indesejáveis sintomas^15-18.

A SAP envolve a defecação obstruída, o anismo e a contração paradoxal do puborretal (proctalgia fugaz). A contração paradoxal do puborretal pode ser observada por meio de exames eletromiográficos. Não se trata, no entanto, de uma constatação específica¹⁹; pode estar presente ou ausente em pacientes com úlcera solitária do reto, bem como nos que apresentam dor anal idiopática crônica, de etiologia desconhecida. Nesses casos, quando a dor está presente, ela pode ser aliviada com a aplicação de toxina botulínica.^15,19

As dores perineais crônicas de etiologia neural são, principalmente, decorrentes da compressão crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo falciforme do ligamento sacrotuberoso^20-22. A dor decorrente dessa compressão pode ser sentida no pênis, nos grandes lábios, no períneo e na região anorretal; é agravada quando a pessoa está sentada e aliviada quando a pessoa esta em pé, deitada, ou no sentada no vaso sanitário²².

O diagnóstico presuntivo pode ser feito no homem, com ou sem dor urogenital e sem dor à ejaculação.

As causas urogenitais – síndromes dolorosas crônicas relacionadas à próstata, bexiga, uretra, pênis e escroto - são excluídas clinicamente pela ausência de dados objetivos – clínicos e laboratoriais - relacionados às afecções inflamatórias ou infecciosas dessas estruturas ou de quaisquer elementos da esfera urogenital, a iniciar pela próstata, para o que se pode usar desde um exame físico seguido da análise de urina colhida empregando o método descrito por Meares e Stamey²³, de antigo e incontestável valor, até aos exames ultrassonográfico e tomográfico.

Na mulher as afecções ginecológicas – inflamatórias, infecciosas ou estruturais - impõem diagnóstico presuntivo de exclusão que inclui, também, as doenças agudas ou crônicas do trato urinário inferior²⁴. Excluídos os fatores etiológicos urogenitais, no homem e na mulher, e ginecológicos, nas mulheres - benignos ou malignos - as síndromes pélvicas dolorosas crônicas serão investigadas tendo como alvo o assoalho muscular da pelve.

Tendo em mente que esse conjunto muscular tem as funções de suporte, contração e relaxação, qualquer alteração de atividade funcional que se expresse por deficiência ou fraqueza poderá resultar em incontinência – fecal ou urinária – e em prolapso ou procidência de órgãos pélvicos. Por outro lado, se a perturbação funcional for manifestada por hiperatividade muscular, o resultado poderá ser a resistência de fluxo pelo diafragma pélvico – tanto urinário como fecal – o que se traduz em dificuldade na miccção, se expressa pela constipação obstruída, pela dispareunia superficial e profunda^25,26.

O espasmo da musculatura do assoalho pélvico é considerado um dos mais comuns fatores etiológicos da dor pélvica crônica; as causas são múltiplas e a dor é apenas um dos sintomas, mas é o que desencadeia os distúrbios emocionais que por sua vez agravam e perpetuam a hiperatividade muscular¹⁴. Soma-se aos espasmos musculares persistentes as possíveis compressões crônicas dos nervos pudendos gerando dores localizada no triângulo perineal anterior (vulvar, vaginal ou escrotal) ou no triângulo perineal posterior (anorretal)¹⁴. Relacionada ao nervo, a dor tipo queimada, do lado direito ou do lado esquerdo, é exacerbada pela palpação. O exame de imagem recomendado é a ressonância magnética, meio pelo qual se podem ver as estruturas nervosas, os músculos e outros tecidos circunjacentes que devem ser minuciosamente analisados. O alívio da dor pode ser obtido pelos condicionamentos que visam obter completo relaxamento do assoalho pélvico¹⁴, como veremos adiante.

Quaisquer embaraços referentes às definições e classificações quando se objetiva a determinação clínica de fatores relacionados à dor perineal crônica pode-se recorrer à classificação estruturada pela "International Association for the Study of Pain", resumida em tabela publicada pela Associação Europeia de Urologia¹⁴. (Tabela 1)

Tendo em mente essas considerações, vamos dar destaques às dores especificamente de etiologia proctológica que são:

1. Proctalgia fugaz e síndrome elevador 
2. Síndromes dolorosas perineais crônicas 
a. Coccigodinia 
b. Dor perianal idiopática

1. Proctalgia fugaz e síndrome do elevador

Como o próprio nome indica, a proctalgia fugaz (PF) é dor que, aparentemente, surge no reto e cessa rapidamente, durando não mais que um ou dois minutos e que recorre em intervalos irregulares sem relação com doença orgânica. Presume-se que seja secundária às contrações espásticas do músculo puborretal ou de outros elementos musculares do assoalho pélvico^27-29, mas parece que o elemento anatômico envolvido na origem da dor é a musculatura lisa do esfíncter anal.

Entre as obras clássicas, foram Gordon e col.³⁰ que dedicaram maior atenção à PF. Por esta razão, vamos seguir o texto desse compêndio para as informações alusivas à PF.

Relacionada ao músculo puborretal^27,31, a PF é conhecida, desde 1841, como entidade clínica, quando foi descrita por Hall³², citado por Bassem (ver Nathan³³), como de manifestação paroxística, ocorrendo à noite, em geral na primeira fase do sono. A dor é variável em intensidade e não acompanhada por alterações intestinais; difícil de ser descrita, é do tipo visceral, embora envolva, supostamente, uma estrutura somática³¹- pode ser torturante, opressiva, espasmódica, aguda, apertada, variando de localização, em geral, logo acima do ânus, na região do reto³⁰. A dor desaparece espontaneamente e o alívio pode ser precipitado pelo relaxamento do períneo como se faz na micção e na evacuação fecal³³. Contudo, em estudos fisiográficos os registros de pressão intraluminal devida às atividades motoras foram descritas no cólon sigmoide, no sentido sigmóide-retal, e não no reto ou na região do esfíncter anal, em pacientes estudados no momento da dor³⁴. Por outro lado, já foi descrito constituição patológica do esfíncter anal interno caracterizada por seu espessamento, hipertonicidade e vacuolização celular com inclusão de um polímero de glicose com grupos fosfato e sulfato que formam pequenos corpos de estrutura elipsoides ou filamentares. As alterações musculares se expressam aos exames tonográfico, ulrassonográfico e histológico³⁵. Trata-se de condição hereditária rara que se associa à PF e à constipação intestinal^36-42. Embora a miopatia seja aspecto etiológico raro, transmitido geneticamente por gene autossômico dominante, deve ser considerado no conjunto da pouca conhecida etiologia daquela doença.

Essas observações relacionadas ao esfíncter anal interno se estendem, também, para aspectos exclusivamente neuropáticos da disfunção esfincteriana⁴³, associada à proctalgia, como foi observado e sugerido em estudos envolvendo membros de família com a PF hereditária⁴⁴.

Cinquenta e cinco pacientes(81%), entre 68 com PF, estudados por Takano⁴³, tinham sensibilidade ao longo do nervo pudendo. O bloqueio do nervo fez com que os sintomas relativos à PF desaparecessem, por completo, em 36 pacientes(65%) e com melhora significativa, em 14 pacientes(25%). Sobre esses dados conclui-se que a proctalgia fugaz poderia ter como etiologia a neuralgia do nervo pudendo⁴³.

Dentro de contexto semelhante, em mulheres com dor pélvica crônica, nas quais foi postulado a etiologia neural da dor, o resultado de ablação, via laparoscópica, dos feixes nervosos do ligamento uterossacral não resultou em alívio da dor⁴⁵.

A alusão aos fatos relacionados com a PF, por outro lado, é interessante porque a disfunção do esfíncter anal interno que provoca a hipertonia, seja de causa conhecida ou não, além de participar na gênese da constipação de saída e da dor pélvica, é fator etiológico da fissura anal.

As dores pélviperineais crônicas podem ser neuropáticas, decorrentes, como vimos acima, da compressão crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo falciforme do ligamento sacrotuberoso^20-22. 

A PF, pode estar envolvida por esse processo, cuja etiologia, portanto, é a neuralgia do pudendo. Nessa circunstância, ela é frequente, com incidência de 14% entre pessoas sadias, sendo mais comum nas mulheres que nos homens (2:1)⁴⁶.

Todavia, como nas crises de dor não se destaca nenhuma anormalidade física, outra causa sugerida é a de origem psíquica. Vários autores, em diferentes épocas, deram destaques a aspectos relacionados às características da personalidade dos pacientes com proctalgia fugaz, classificando a dor retal ora como uma psiconeurose ou como histeria de conversão, ora como neurastenia ou como reação psicossomática²⁷, com relevante atenção para o nível de ansiedade e depressão desses pacientes⁴⁷. 
Nessas circunstâncias, o tratamento é insatisfatório^27,47 e sugestões que vão desde pressão sobre o ânus, banho quente, massagens, dilatação, até bloqueio farmacológico do grupo muscular envolvido ou associação sistêmica de anestésicos, analgésicos e antiespasmódicos foram preconizadas^48-51.

Assim, a complexidade etiológica dessa entidade ou o conjunto de fatores aventados e que podem estar eventualmente associados à causa desse tipo de dor paroxística mais se prestam para confusão na interpretação do evento do que para a solução do problema.

Estão envolvidos os músculos do esfíncter anal externo, sobretudo o segmento profundo que se junta ao puborretal, na sua função de elevador do ânus, que representam musculaturas estriadas, cujo controle neural é voluntário somático e, por outro lado, o esfíncter anal interno e a musculatura própria do reto que são musculaturas lisas, com inervação visceral de controle involuntário.

Definir quais dessas estruturas com suas disfunções estão mais envolvidas com a dor espástica, não se esquecendo das neuropatias específicas envolvendo principalmente o nervo pudendo, tem sido trabalho difícil. A capacidade de discernir entre um e outro fator etiológico é fundamental, pois permitiria o delineamento para o tratamento correto.

Nos textos clássicos de coloproctologia^28-30, a proctalgia fugaz recebeu destaques de diferentes importâncias que, de certa forma, mostram o uso irregular de termos ou de sinonímias diferentes, para definir a dores pélvicas que se expressam na região do reto e do ânus e que podem estar relacionadas com esses segmentos do intestino.

No excelente livro de texto da Sociedade Americana de Cirurgiões Cólonretais (ASCRS)²⁹, por exemplo, no capítulo sobre desordens do assoalho pélvico onde se trata das "síndromes dolorosas da pelve" (página 688), os autores definem um algoritmo que incluem a nevralgia do pudendo, a síndrome do elevador (espasmo da musculatura do assoalho pélvico) e a cocciodinia. Abordam a síndrome do elevador do ânus, com a participação de músculos estriados regionais e fazem menção passageira à PF, a qual associam os espasmos da musculatura própria do reto ou de músculo do assoalho pélvico, no caso o puborretal.

Gordon³⁰, no capítulo 39 (das paginas 1268 as 1276), entre outros assuntos, trata da cocciodinia, da proctalgia fugaz e da síndrome do elevador. Dedica à PF um espaço mais extenso, com a exploração bibliográfica pertinente, mas não a separa da síndrome do elevador; se não é assim, pelo menos julga ser a primeira uma variação da outra, mesmo considerando que todos os fatores envolvidos na síndrome do elevador podem provocar proctalgia fugaz, mas que nem sempre a proctalgia fugaz tem, na sua etiologia, fatores relacionados com a musculatura do assoalho pélvico.

A síndrome do elevador do ânus tem como características sintomatológicas a dor "pesada" ou a pressão no reto, às vezes descritas como a sensação de estar sentando sobre uma bola ou com se tivesse uma bola dentro do reto. A dor piora quando a pessoa se senta e melhora quando em pé ou deitada³⁰.

Corman²⁸ no seu livro texto, no capítulo 16 (Desordens da defecação), na página 489, no subtítulo – "Chronic idiopathic anal pain; proctalgia fugax, levator syndrome; levator spasm" - trata essas entidades como únicas. Apesar de citar alguns métodos terapêuticos tais com o condicionamento operante, eletro-estimulação galvânica e bloqueio caudal com antiinflamatórios esteroidais, mostra-se céptico em relação ao tratamento, o que ratifica a ideia relacionada à incurabilidade da proctalgia fugaz, mencionada no passado³¹.

2. Síndromes dolorosas perineais crônicas

a. Cocciodínia

O cóccix tem sido, de forma indiscriminada, envolvido na causa de dor perineal crônica. Quando esse segmento ósseo parece, de fato, ser a causa da dor, como observado num estudo envolvendo 208 pacientes⁵², em 31% das vezes não se pode identificar um substrato anatomopatológico associado ao cóccix; em 27% dos casos sua excessiva motilidade foi fator etiológico; em 22% a dor foi causada pela luxação posterior do cóccix; em 14% estava relacionada à espícula óssea no cóccix e, em 5% dos casos, a dor pôde ter origem na sua luxação anterior⁵⁰. Nesse estudo, os autores observaram que, quando a dor foi inicialmente considerada coccígea, o substrato patológico foi identificado em 69% dos pacientes, concluindo que, na maior parte das vezes, os casos de coccidínia ocorreram em conjunção com a subluxação ou hipermotilidade do cóccix⁵³.

Por outro lado, há várias condições que podem ser interpretadas como causa de dor no cóccix, entre as quais, inicialmente, se destacam as formas do cóccix⁵⁴.

O cóccix foi radiologicamente classificado, de acordo com sua forma vista de perfil, em 4 tipos:

Tipo 1 – curvatura suave anterior com a extremidade dirigida para baixo e caudal;

Tipo 2 – a curvatura anterior (concavidade) do cóccix é mais acentuada e a extremidade é direto, para frente;

Tipo 3 – mais agudamente angulado para frente e,

Tipo 4 – o cóccix é subluxado, nas junções sacrococcígea ou intercoccígea⁵⁴.

Os tipos 2, 3 e 4 são os mais susceptíveis à dor⁵⁴.

O trauma é outro fator etiológico de considerável importância, já que pode ser associado à instabilidade do cóccix, particularmente à subluxação posterior⁵². Essa proposição, no entanto, tem valor para trauma recente^52,55, por dois sugestivos motivos: primeiro, os traumas ocorridos há mais de um mês não são fatores que se destacam na etiologia da dor, pois a proporção de pacientes que desenvolvem instabilidade do cóccix e dor, quando o trauma é mais antigo é proporcionalmente igual às pessoas que sofrem de coccidínia sem história de trauma (55 e 53%); segundo, a instabilidade coccígea foi constatada em 77% dos casos, quando o trauma ocorreu a menos de um mês do aparecimento da dor⁵².

Outro fator importante é o peso corporal: índices elevados de massa corporal têm influência significativa na etiologia da dor (a dor no cóccix é três vezes mais frequente no obeso do que na população normal⁵⁵). Além disso, o padrão de lesão observado nos obesos, nos pacientes de peso normal e nos pacientes magros é bem diferente. Os obesos têm subluxação posterior; os normais têm hipermotilidade ou cóccix radiologicamente normal e os magros têm subluxação anterior ou espículas ósseas no cóccix⁵².

As pessoas com cóccix radiologicamente normal – exame dinâmico – e que apresentam coccidínia, em geral, podem ter dor secundária à tumor ou à processo infeccioso envolvendo a adventícia coccígea ou, então, decorrente de artrite pós-traumática envolvendo a junção sacrococcígea.⁵⁶.

Por fim, a dor no cóccix pode ser idiopática. Assim ela é descrita quando não se observa alterações patológicas associadas ao cóccix. Nesses casos a ocorrência da dor pode ter origem nos espasmos ou em outras anomalias envolvendo a musculatura pélvica⁵³.

A definição do diagnóstico segue sendo orientada para o estudo radiográfico dinâmico, como método de primeira escolha, obtidos na posição sentada e em pé⁵⁵. A palpação dolorosa do cóccix bem como a supressão da dor pela infiltração local com anestésico são elementos subsidiários recomendados⁵⁵.

Qualquer outro tipo de exames mais sofisticados tal como a obtenção de imagem pela ressonância magnética ou exame de varredura óssea com tecnécio (Tc-99m) pode realçar sinais inflamatórios na região sacrococcígea indicativos da hipermotilidade do cóccix, facilmente demonstrável pela radiografia dinâmica. Essas técnicas avançadas, então, têm lugar quando se pretende excluir outras lesões que possam estar sustentando a dor, tais como tumores embrionários da notocorda, na região sacral⁵¹ ou encontrar outras eventuais ou raras causas de dor no cóccix^57-59.

Tratamento

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico entendendo-se que o clínico não só é o preferencial como considerado o padrão ouro na abordagem terapêutica da coccidínia. Para tanto, recomenda-se o uso de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, menos tempo possível sentado ou, quando sentado, o paciente deve usar proteção adequada como almofadas em forma de rosca tais como a câmara de ar ou de água ou acolchoadas com algodão ou espuma; correção postural e fisioterapia⁵⁵.

O tratamento fisioterápico que envolve massagem, mobilização e estiramento do cóccix dá melhor resultado nos casos em que a mobilidade do cóccix é normal o que não ocorre tanto nos casos de hipermotilidade ou nos de subluxação do cóccix⁵².

A injeção local de solução em que se associam anestésicos de ação prolongada e esteroides (40 mg metilprednisonade em 10 ml de bupivicaína a 0,25%) pode ser uma opção para os casos em que a medicação analgésica oral e a fisioterapia não proporcionaram o alívio almejado⁶⁰.

O tratamento cirúrgico pode ser a escolha para pacientes selecionados entre os que não se beneficiaram com as modalidades clínicas de tratamento. Nesses casos a técnica empregada é a excisão parcial do cóccix (segmento móvel) ou a cóccigectomia total. Essa modalidade de tratamento tem sido, na maioria das vezes, indicada para pacientes com instabilidade pronunciada do cóccix (subluxação ou hipermotilidade) ou quando a estrutura apresenta deformidades ósseas com formação de espículas. Nessas condições, o resultado satisfatório beneficia até 90% dos doentes⁶¹ incluindo os que são vítimas lesões traumáticas do cóccix, situações em que os resultados são considerados bons ou excelentes em 88% dos casos⁶².

b. Dor perianal idiopática

No item que engloba esse subtítulo nós não incluímos a síndrome do períneo descendente por não conseguir estabelecer nexo entre essa disfunção do assoalho pélvico e as dores pélvicas e perianais. No entanto, há, registrado na literatura, a concomitância de dor anal idiopática e síndrome do períneo descendente, em até 60% dos casos⁶³.

Dor perianal idiopática, como as outras já discutidas, faz parte de um conjunto de doenças proctológicas muito estudadas, mal conhecidas e mal tratadas. Tem como um de seus aspectos básicos o fato de não estar relacionada com qualquer entidade mórbida conhecida. Assim, não é possível a demonstração objetiva de anormalidades locais¹⁵ e a distinção entre outras síndromes que causam dor perineal se faz pela descrição da dor e pelo exame proctológico, sobretudo pelo toque e palpação dos músculos dos esfíncteres. A dor se localiza no ânus e, por transmissão, atinge o canal anal e a transição anorretal. Varia de intensidade, mas está persistentemente presente e pode melhorar quando o paciente senta, evacua ou quando deita^15,64. Trata-se de condição patológica para qual não há tratamento específico; não é grave, mas é extremamente incômoda e não é fácil de ser curada, embora haja demonstrações de efetividade nas técnicas de condicionamento operante e retroalimentação positiva (biofeedback) empregadas no tratamento de pacientes com dor anal crônica idiopática em que as disfunções observadas são as altas pressões intraluminal do ânus e os espasmos persistentes do esfíncter anal externo⁶⁵.

Afora toda complexidade do problema, a etiologia multivariada e indefinida e a confusa terapêutica, os mais importantes aspectos na aproximação médica dos pacientes com dores pélvicas são evitar o erro diagnóstico, consequentemente o tratamento equivocado, e aliviar a ansiedade e a perplexidade dos pacientes esclarecendo que os sintomas, reconhecidos, não são expressão de doença grave e nem precursores do câncer³⁰.

Tratamento da dor pélvica crônica - aspectos gerais

a. Analgesia 
b. Bloqueios neurais 
c. Estimulação elétrica transcutânea 
d. Neuromodulação sacral 
e. Psicoterapia e condicionamento operante (biofeedback)

a. ANALGESIA

A grande disponibilidade comercial de analgésicos poderia ser um fator facilitador para o terapeuta, contudo, para as dores pélvicas crônicas, não se encontra na literatura médica a definição do papel e dos efeitos das medicações antálgicas mais conhecidas¹⁴. Há poucos dados sobre o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais e muito menos sobre os as drogas COX2 seletivas.

Os anti-inflamatórios não esteroidais inespecíficos e de baixa potencia deve ser escolhidos quando a dor pélvica tem um componente inflamatório. Os mais potentes ficam para uso alternativo nas situações em que os anteriores não produziram o efeito desejado. Os COX2 seletivos são preferidos, como opção para pacientes com maior risco de complicações gástricas ou que estão usando outras medicações que podem induzir a sangramentos gastrintestinais ou em pacientes com historia pregressa de hemorragia digestiva.

As contras indicações referentes à terapia com anti-inflamatórios são bem conhecidas e devem ser consideradas na vigência da necessidade de seus usos. Medicações mais potentes só vão ter lugar nas dores pélvicas, em geral, quando elas são decorrentes de doenças facilmente identificáveis – neoplásicas, infecciosas ou inflamatórias – para as quais a melhor solução, na realidade, seria obtida pela a ação direta sobre o fator patológico responsável pela dor. Essas drogas (opioides – morfina e sucedâneos) formam bom par com os antiinflamatórios pelo sinergismo que há entre eles.⁶⁶

As dores pélvicas de etiologia neural podem ser aliviadas com os antidepressivos tricíclicos ou com os anticonvulsivantes, principalmente quando há trauma neural e maior sensitividade central na percepção da dor. Entre estes, a gabapentina – um potente anticonvulsivante - tem sido escolhida com resultados melhores do que os obtidos com o antidepressivos⁶⁷. Outro meio de atuar nas dores decorrentes de lesões neurais é bloquear um importante canal para o desenvolvimento e manutenção da dor crônica, a nível central, que são os receptores para o N-metil-D-aspartano (NMDA). O antagônico do NMDA nesses receptores é a ketamina e ela pode ser útil no alívio da sensitividade central das dores decorrentes de lesão nervosa periférica⁶⁸. Os bloqueadores de canal de sódio podem alterar o número, o tipo e a distribuição dessa estrutura e modular a sensitividade térmica, química e mecânica⁶⁹. Assim, a infusão plasmática de baixas doses de um bloqueador de canal de sódio⁷⁰ (lidocaína, por exemplo) pode ser usada para diminuir a sensitividade central da dor neuropática. Uma única infusão promove efeito por tempo prolongado. O análogo para uso por via oral é o antiarrítmico mexiletine⁷¹.

b. Bloqueio neural

O bloqueio neural tem caráter mais investigatório do que terapêutico, visando a diferenciação etiológica da dor¹⁴. Assim, evita-se o uso de neurolíticos que seriam dispensados nas circunstâncias em que a dor tem origem em doença incurável, como nos casos de câncer avançado.

c. Estimulação elétrica transcutânea

As fibras aferentes mielinizadas são as estruturas alvos da estimulação elétrica cutânea e age por ativar circuitos inibitórios segmentares. Tem aplicação, com resultados satisfatórios nas síndromes vesicais, vaginais e uretrais^72,73.

d. Neuromodulação sacral

A estimulação elétrica de raízes sacrais altera os reflexos neurais na pelve por modulação da condução nervosa regional com resultados positivos sobre pacientes com incontinência motora refratária, entre outros distúrbios funcionais e agem também aliviando a dor pélvica crônica, a dor neuropática, as outras síndromes dolorosas regionais complexas, a síndrome vesical, a síndrome da disfunção do assoalho pélvico e a dor pélvica idiopática^74-76.

e. Psicoterapia e condicionamento operante (biofeedback)

Em determinadas circunstâncias, a dor pélvica é vista como um prolongamento de distúrbios psiquiátricos e é considerada a materialização somática da doença psíquica. Tanto a somatização como as expressões somatiformes (síndrome de Briquet) associadas às alterações desordenadas das funções psíquicas podem provocar desconfortos pélvicos, mas com sintomas que não permitem o médico responsabilizar uma condição clínica geral, nem o efeito de uma substância e nem mesmo a desordem psíquica revelada, apesar de causarem invalidez e mal-estar físico, clinicamente significativo.

A somatização é uma forma de evitar as estratégias de confrontação e solução de problemas psíquicos complexos. As crianças que sofrem abuso físico e sexual desenvolvem fortes traços de somatização que, com frequência, pode incluir a dor pélvica crônica⁷⁷. Por outro lado, os estados depressivos com seus sintomas neurovegetativos e alterações funcionais emotivas, psicológicas e sociais, podem, tanto no homem como na mulher, piorar ou prolongar a dor pélvica crônica⁷⁸.

 REFERÊNCIAS

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FISIOTERAPIA NA CISTITE INTERSTICIAL

Fisioterapia na cistite intersticial            Physical therapy on interstitial cystitis

Resumo: Cistite intersticial (CI) é uma síndrome de etiologia desconhecida, multifatorial, que provoca sintomas no trato urinário inferior como aumento na frequência urinária, urgência miccional, noctúria, acompanhada de dor vesical que frequentemente é aliviada após a micção. A prevalência é maior nas mulheres, que podem apresentar dor em região suprapúbica, perineal, vaginal e, não raramente, dispareunia. A conduta terapêutica é difícil, pela baixa eficácia nos tratamentos oferecidos e pelo alto impacto da doença na qualidade de vida dos pacientes. A fisioterapia surge como um tratamento promissor e de papel fundamental na melhora sintomatológica e redução da disfunção do assoalho pélvico, que comumente acometem os portadores desta dessa síndrome. Apesar da escassez de trabalhos científicos, principalmente no Brasil, utilizando apenas técnicas fisioterapêuticas, esta revisão discutiu o papel da fisioterapia na CI, enfatizando a terapia manual para o assoalho pélvico (massagem de Thiele) e a terapia comportamental como técnicas mais empregadas para alívio dos sintomas e melhoria na qualidade de vida dos pacientes.

 Abstract Interstitial cystitis (IC) is a mulfactorial syndrome with unknown etiology, which causes symptoms on the lower urinary tract characterized by urinary frequency, urgency, nocturia and bladder pain that diminishes with bladder emptying. The prevalence is significantly higher in women who may have suprapubic, vaginal, perineal pains and dyspareunia. The therapeutic is difficult due to the lower efficiency of the treatments offered and the higher impact in the quality of patients’ life. The physical therapy appears tobe a promising treatment and has a fundamental part on the symptoms improvement and reduction of pelvic floor dysfunction. In spite of the shortage of scientific articles using only physiotherapeutic techniques, mainly in Brazil, this review discussed the role of physical therapy on the IC, mainly manual therapy of pelvic floor (Thiele massage) and behavior therapy to relieve the symptoms and improve the quality of life. 

Thaiana Bezerra Duarte1 Luciane Maria Oliveira Brito2 Luiz Gustavo Oliveira Brito3 Maurício Mesquita Sabino de Freitas3 Antônio Alberto Nogueira3 Maria Bethânia da Costa Chein2 

Palavras-chave Cistite intersticial Assoalho pélvico Hipotonia muscular Terapia comportamental Keywords Interstitial cystitis Pelvic floor Muscle hypotonia Behavior therapy 

Definição 

A cistite intersticial (CI) ou síndrome da bexiga dolorosa (painful bladder syndrome – PBS) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como uma afecção que acomete a bexiga, caracterizada por dor suprapúbica acompanhada por sintomas como aumento na frequência urinária e noctúria, na ausência comprovada de infecção urinária e/ou outra afecção1 (D). 

É uma desordem crônica e frequentemente debilitante, encontrada mais comumente em mulheres, manifestando-se por grande variedade de sintomas irritativos, dor pélvica e dispareunia2 (D). 

A CI foi citada pela primeira vez em 1887 por Skene. Porém, a úlcera vesical, um achado do subtipo clássico da doença, foi reconhecida somente por Hunner em 1915. Bumpus em 1930 estabeleceu o termo cistite intersticial, por considerá-lo mais apropriado devido ao envolvimento de toda a bexiga e não somente uma úlcera localizada3 (D). Sua prevalência varia de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. Em populações do nordeste dos Estados Unidos, a prevalência estimada é de 197/100 mil em mulheres e 41/100 mil em homens. Entretanto, quando submetidos à cistoscopia, essa prevalência passa para 99/100 mil nas mulheres e 19/100 mil nos homens. 

Entre aqueles que realizam cistoscopia e hidrodistensão, a prevalênca cai para 45/100 mil entre as mulheres e 8/100 mil entre os homens4,5(D, B). Portanto, percebe-se que a prevalência é maior em mulheres, na proporção de 5:1, principalmente no período da pré-menopausa 6 (D). 

Etiologia e fisiopatologia 

A etiologia precisa da CI ainda continua obscura7 (D). A grande dificuldade encontra-se na heterogeneidade e variabilidade das alterações observadas à microscopia e à inconsistência das observações imunoistoquímicas e na limitação dos achados morfológicos3 (D). Grande parte dos pesquisadores acredita ser multifatorial devido principalmente à variabilidade do quadro clínico. Em 1920, acreditava-se ser de etiologia bacteriana a causa da CI. Essa bactéria disseminar-se-ia por via hematogênica e seria responsável pelas úlceras que provocariam sintomatologia semelhante à da CI.

Quadro 1 – Critérios diagnósticos de acordo com o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

Categoria A - pelo menos um dos seguintes achados à cistoscopia associados a sintomas: 
• pelo menos dez petéquias difusas por quadrante em, pelo menos, três quadrantes da bexiga 
• uma úlcera de Hunner clássica Categoria B - pelo menos um dos seguintes sintomas: 
• dor vesical 
• urgência miccional

No entanto, algumas mulheres em tratamento para a suposta infecção urinária de repetição não apresentaram melhoras significativas dos sintomas mesmo em uso de antibi- óticos. Vários estudos refutaram a etiologia bacteriana, porém ainda há grupos pesquisando essa relação de causa e efeito7,8(D,A). Uma inflamação neurogênica também é proposta como causa da CI, uma vez que células mastocitárias são secretoras de potentes fatores inflamatórios neurogênicos, que agem tanto na resposta inflamatória alérgica quanto em doenças inflamatórias crônicas. O fato de a maioria das pacientes acometidas pela CI ser mulher sugere que esse processo pode ser influenciado pelo estrogênio. Estudos têm demonstrado a presença de células mastocitárias próximas às terminações nervosas da bexiga. No entanto, esse achado não é patognomônico e pode estar presente em qualquer reação inflamatória independente da etiologia4 (D). Os glicosaminoglicanos contribuem para a impermeabilidade e proteção na barreira epitelial contra substâncias nocivas. Sua deficiência expõe a submucosa e as fibras musculares intramurais ao contato direto com a urina, resultando em sintomas irritativos como os que ocorrem na CI. Porém, o aumento na permeabilidade mucosa é um achado inespecífico, acompanhando outros processos inflamatórios da bexiga, podendo ser causa da CI4,7(D). Percebe-se que pacientes com CI apresentam frequentemente afecções imunológicas crônicas associadas, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, fibromialgia e síndrome de Sjögren. Esses pacientes provavelmente devem ter anticorpos contra células musculares ou da mucosa ou de vários outros tecidos da bexiga3 (D). Embora se assuma que alguns desses mecanismos estejam envolvidos na CI, não há nenhuma causa definitivamente comprovada até o momento. Portanto, percebe-se que a CI é uma síndrome com componentes neurais, imunes e endócrinos, na qual os mastócitos têm função patogênica importante, mas não primária3 (D)

Diagnóstico 

O diagnóstico da CI pode ser desafiador, pois os critérios instituídos pelo National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) não foram criados para defini-la, mas para a padronização de pacientes em estudos científicos9,10(D) (Quadro 1). Contudo, nem sempre tais critérios podem ser utilizados na prática clínica. O diagnóstico geralmente é feito por exclusão, apenas pela presença de sintomas do trato urinário inferior, como dor pélvica, pressão ou desconforto relacionados à bexiga e aos sintomas irritativos, com persistência da urgência ou aumento na frequência urinária diurna e noctúria, na ausência de infecção ou outra condição patológica.

1 Pós-Graduanda (Mestrado) do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil e do Programa Nacional de Cooperação Acadêmica com o Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil 2 Docentes do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) – São Luís (MA), Brasil 3 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP – São Paulo (SP), Brasil Endereço para correspondência: Thaiana Bezerra Duarte – Rua da Engenharia, 9, quadra 22 – Cohafuma – CEP 65074-715 – São Luís (MA), Brasil – Fone: (98) 9114-3521 – E-mail: thaianaduarte@uol.com.br

 Urinálise e urocultura têm sido rotineiramente realizadas para excluir outras afecções12(B). A dor piora com o enchimento vesical e diminui com seu esvaziamento. Mulheres com CI relatam dor pélvica cíclica ou constante, que se exacerba com a ovulação, menstruação ou no período pré-menstrual e algumas vezes durante o ato sexual4 (D). Alguns sintomas secundários incluem sensação de esvaziamento vesical incompleto, hesitação, perda urinária insensível, urgeincontinência, incapacidade de interromper o fluxo urinário e micção em dois tempos3 (D). O exame físico é geralmente inespecífico e apenas a minoria dos pacientes apresenta sensibilidade no abdômen e na região pélvica ou sensibilidade uretral no exame pélvico4 (D). A cistoscopia com hidrodistensão vesical é importante não para o diagnóstico, mas para exclusão de outras afecções, como tuberculose vesical e tumores. No exame histopatológico não há achado patognomônico da doença. Sua função primordial é excluir carcinoma, cistite eosinofílica ou tuberculose3 (D). A urodinâmica é bastante útil para verificar a complacência e a sensibilidade vesicais e excluir a hiperatividade vesical, que é um diagnóstico diferencial. A cistometria normal praticamente afasta a cistite intersticial. O achado característico é a urgência sensitiva que ocorre com pequeno enchimento vesical, e a capacidade cistométrica máxima apresenta-se reduzida devido à hipersensibilidade vesical13(D). A CI é classificada em dois subtipos: clássica ou ulcerada e não-ulcerada. A primeira acomete cerca de 10 % dos pacientes e apresenta úlceras facilmente visíveis à cistoscopia. As úlceras caracterizam-se como áreas de mucosa avermelhada contendo depósito de fibrina ou coágulos, com vasos sanguíneos se dirigindo para uma cicatriz central. Esses vasos podem se romper durante o enchimento vesical, surgindo petéquias ou sangramento em toda mucosa vesical. Já a segunda, apresenta no início da cistoscopia, mucosa vesical de aparência normal durante o primeiro enchimento e no segundo, pequenas e múltiplas glomerulações e petéquias sangrantes3,14(D,C). 

A fisioterapia tem papel importante no tratamento da cistite intersticial, com melhora nos sintomas, visto que são utilizadas técnicas minimamente invasivas e com baixos efeitos colaterais. Como mais de 70% dos pacientes apresentam disfunção do assoalho pélvico6,13,15(D,D,C), podem ser beneficiados com diversas modalidades fisioterapêuticas, principalmente com trabalho manual, pela utilização da massagem de Thiele e da terapia comportamental, como demonstrado no estudo de Weiss15(C) em 2001. Porém, ainda há carência de trabalhos verificando a aplicabilidade de outras formas de atuação da fisioterapia na cistite intersticial, principalmente em comparação com os métodos já tradicionalmente utilizados

Metodologia 

Foi realizado um estudo na literatura disponível (PubMed, Medline, Scielo, Bireme) e em livros-texto sobre os trabalhos acerca desse assunto. Os descritores utilizados foram fisioterapia, cistite intersticial, dor pélvica crônica, cinesioterapia, eletroestimulação, terapia comportamental e massagem de Thiele, em inglês, português e espanhol. Foram identificados 99 artigos que abordaram o tratamento da cistite intersticial. Para a elaboração da presente revisão, 29 referências do período de 1991a 2009 foram selecionadas sobre a abordagem da fisioterapia em pacientes com cistite intersticial. Até a realização dessa busca, não foram encontrados revisões sistemáticas, estudos de meta-análise ou randomizados controlados e casos-controle relacionando a aplicação de uma técnica fisioterapêutica ao tratamento de cistite intersticial. Foram encontrados seis estudos experimentais não-randomizados, cujos dados em resumo estão ilustrados na Tabela 1. 

Fisioterapia O objetivo da fisioterapia em pacientes com CI é a eliminação de fatores músculo-esqueléticos que contribuem para a dor pélvica, tais como o alinhamento postural incorreto, espasmos musculares, pontos gatilho e inflamações no tecido conjuntivo. Dessa forma, o tratamento fisioterapêutico visa à normalização do tônus muscular, à reeducação de músculos internos e externos para serem utilizados com força adequada, à educação de padrões de movimento eficiente e à facilitação do retorno dos pacientes para a atividade funcional13(D). 

Exercícios para o assoalho pélvico 

A musculatura do assoalho pélvico possui papel importante no suporte das vísceras abdômino-pélvicas, apresenta 70% de fibras de contração lenta, responsáveis pela manutenção do tônus muscular, e 30% de fibras de contração rápida16(D). Os exercícios para o assoalho pélvico ou cinesioterapia foram descritos pela primeira vez por Arnold Kegel em 1948. Baracho17(D) relata que podem melhorar em mais de 50% a sintomatologia dos pacientes com cistite intersticial, já que, durante o enchimento vesical, ocorre naturalmente aumento do tônus pélvico. Nos pacientes com CI, o resultado é a disfunção do assoalho pélvico, com aumento exacerbado do tônus da musculatura perineal. Portanto, a cinesioterapia é mais eficiente quando a dor severa associada ao enchimento vesical já tiver sido controlada. O treinamento da musculatura perineal aumenta o número de atividades de fibras motoras, a frequência de excitação e a hipertrofia muscular, uma vez que uma rápida e forte contração proporciona elevação na pressão uretral prevenindo perdas urinárias durante o aumento súbito da pressão intra-abdominal18(C). 

Terapia manual na pelve externa 

O realinhamento do sacro e do ílio auxilia na restauração da tensão normal da musculatura pélvica. Podem ser realizados mobilização articular, fortalecimento, alongamento, liberação miofascial e reeducação neuromuscular. Após a realização de terapia manual da pelve, massagem intravaginal e cinesioterapia por 6 a 12 semanas em 16 pacientes com CI, disfunção sacroilíaca e no assoalho pélvico, Lukban et al.19(C) referiram diminuição dos sintomas irritativos e dispareunia em 94% dos pacientes.

Massagem de Thiele 

A massagem de Thiele é uma técnica que estabiliza os pontos-gatilho (trigger-points) dos músculos levantador do ânus, obturador interno e piriforme19(C). Foi descrita inicialmente por Thiele em 1937 em pacientes sem queixas geniturinárias, mas com espasmos musculares do levantador do ânus e coccígeo20(C). A disfunção hipertônica do assoalho pélvico é caracterizada pela hipertonia espástica e alteração na função dessa musculatura. Os sintomas incluem dor exacerbada com a atividade física ou posição sentada por longo período, disfunção no esvaziamento vesical e retal e dispareunia13(D). 

Scafuri et al.13(D) citam que em 1973, Lilius e colaboradores observaram que dos 31 pacientes com CI, 81% apresentavam espasmo e dor na musculatura do levantador do ânus e atribuíram esse achado clínico à resposta a impulsos dolorosos de aferentes autonômicos da parede vesical, associada à má postura. Esse espasmo pode perpetuar a anormalidade vesical pela indução da transmissão antidrômica mediada pelo sistema nervoso central ao longo dos aferentes vesicais, resultando em inflamação neurogênica21,22,23(A, B, A). Em 2001, Weiss15(C) utilizou a massagem de Thiele em dez pacientes com CI (seis homens e quatro mulheres) que referiram pouca efetividade de terapias prévias. Foram realizados, em média, 18 atendimentos, associando técnica manual intravaginal ou retal, compressão e alongamento muscular, ao calor externo para facilitar o relaxamento muscular. A massagem foi realizada com pressão inicial leve, progressivamente aumentada de acordo com a sensibilidade do paciente, pois se o contato inicial fosse muito firme ou abrupto, poderia resultar em espasmo muscular. O autor preconiza que deve ser realizada manobra de contração isométrica do puboretal contra resistência. Esse tipo de alongamento tem um efeito inibitório na tensão muscular e resulta em relaxamento e alongamento máximos. A eficácia dessa manobra é alongar a contratura anterior, diminuindo a tensão periuretral proporcionado eliminação dos Estudos experimentais/dados Pearsons, Koprowski29 Chaiken et al.28 Weiss15 Lukban et al.19 Oyama et al.20 Hanley et al.27 Número de pacientes 21 42 10 16 21 25 Técnica utilizada Treinamento vesical Treinamento vesical e exercícios para o assoalho pélvico Massagem de Thiele e calor externo Terapia manual na pelve externa, massagem de Thiele e cinesioterapia Massagem de Thiele Terapia comportamental e cinesioterapia Duração da técnica 3 a 4 semanas 1 vez por semana durante 12 semanas 2 vezes por semana durante 9 semanas 6 a 12 semanas 2 vezes por semana durante 5 semanas 48 semanas Associação com outras terapias Não Não Não Não Não Sim, com fármacos e hidrodistensão vesical Efetividade da técnica 100% referiram aumento na capacidade vesical (179 mL) e na média das micções diárias (7,4 por dia); 100% aumentaram intervalo entre as micções por média de 93 minutos; 70% relataram melhora importante ou moderada, com redução na hipotonia do assoalho pélvico 94% apresentaram diminuição nos sintomas irritativos e dispareunia Redução significante na dor, urgência e frequência urinárias, redução na hipotonia muscular de coccígeo, iliococcígeo, pubococcígeo e obturador interno Aumento nos escores de qualidade de vida após a associação das modalidades terapêuticas 71% tiveram redução (50%) na freqüência, urgência urinária e noctúria 98% diminuíram a frequência urinária diária 71% referiram aumento na capacidade vesical e 50% com redução importante nos sintomas Período de seguimento Não relatou Nenhum 19 meses Não relatou 4,5 meses após fim da terapia Nenhum Tabela 1 – Fisioterapia na cistite intersticial: dados de estudos experimentais publicados Fisioterapia na cistite intersticial trigger-points no levantador do ânus e reeducação do músculo a uma mobilidade normal. Dos pacientes estudados por Weiss15(C), 70% apresentaram melhora moderada nos sintomas. Os sintomas urinários foram os que mais melhoraram, embora a dor diminuísse pouco. Scafuri et al.13(D) citam que Holzberg et al., em 2002, realizaram estabilização dos pontos-gatilho do levantador do ânus, obturador interno e piriforme, duas vezes por semana, durante seis semanas e observaram melhora em 90% das pacientes. Oyama et al.20(C),que realizaram a massagem de Thiele em 21 mulheres (idade média de 42 anos) com CI e hipertonia do assoalho pélvico, duas vezes por semana durante cinco semanas, solicitaram às suas participantes que interrompessem o uso de anti-inflamatórios e analgésicos e instilações vesicais. 

Houve diminuição significativa na urgência urinária, na dor e no tônus dos músculos do assoalho pélvico. Portanto, a massagem de Thiele beneficia pacientes com CI devido ao fato de a maioria delas apresentar disfunção do assoalho pélvico concomitante. 

Eletroestimulação 

A eletroestimulação intravaginal beneficia pacientes que persistem com hipertonia dos músculos do assoalho pélvico e da pelve após o tratamento com a massagem de Thiele e com as manobras externas na região pélvica. Whitmore24(D) refere que devem ser usadas correntes de 25 a 50 hertz por seis semanas. Os efeitos da eletroestimulação contam com a ativação artificial dos nervos. A inibição vesical máxima é atingida quando a intensidade da estimulação é de duas a três vezes maior que a intensidade do patamar inicial, porém a estimulação nessa intensidade tornase dolorosa. Contudo, deve-se ajustar a intensidade para o nível máximo tolerado pelo paciente, já que a distância entre o patamar de detecção e de tolerância máxima é bem pequena25(D). O mecanismo de atuação da eletroestimulação é a inibição reflexa motora da bexiga, ativando fibras simpáticas inibitórias. Os resultados relatados foram em pacientes com sintomas de urgência miccional, desde que os episódios sejam associados à contração involuntária da bexiga. Há indícios de melhora nos sintomas em 50 a 60% dos pacientes26(D). 

Terapia comportamental 

A terapia comportamental inclui restrição na dieta, na ingestão de substâncias irritativas e aumento no intervalo entre as micções27(C). Scafuri et al.3 (D) referem que de 51 a 62% dos pacientes conseguem identificar alimentos e bebidas que exacerbam os sintomas da CI, dentre eles, encontram-se bebidas alcoólicas, refrigerantes,cafeína, frutas cítricas, vinagre, dentre outros. A mudança dos hábitos alimentares objetiva retirar da dieta os alimentos irritantes da bexiga e diminuir a acidez da urina, tornando-a mais diluída por meio da ingestão de maior quantidade de fluidos. A terapia comportamental inclui o treinamento vesical, por meio do qual o paciente é instruído a aumentar gradualmente os intervalos entre as micções de modo a inibir o reflexo miccional, promovendo aumento da capacidade funcional da bexiga6 (D). Quando 42 mulheres com CI foram submetidas ao diário miccional, aumento no intervalo entre as micções, controle de líquidos ingeridos, além de exercícios para o assoalho pélvico, verificou-se que 98% apresentaram redução no número de micções por dia e 71% apresentaram aumento significante na capacidade funcional da bexiga após 3 meses de tratamento28(C). Embora as evidências baseadas na melhora dos sintomas pela terapia comportamental sejam escassas na literatura, há relato24(D) de que o treinamento vesical objetiva inibir a urgência urinária e aumentar o intervalo entre as micções, tendo melhores resultados quando a dor pélvica relacionada ao enchimento vesical já tiver sido controlada. No estudo de Pearsons29(C), os pacientes foram solicitados a aumentar o intervalo entre as micções para 15 a 30 minutos a cada semana durante 3 a 4 semanas. Houve diminuição da frequência, noctúria e urgência urinária em 15 (71%) dos 21 pacientes29(C). Hanley et al.27(C) propuseram a 25 pacientes a associação entre terapia comportamental, farmacológica e hidrodistensão vesical. Os autores relatam que a terapia comportamental deve incluir a redução diária na ingestão líquida, dividida entre o intervalo entre as refeições e durante as refeições, além do aumento progressivo no intervalo entre as micções, que devem ser a cada duas ou três horas. Para os pacientes que não conseguirem estabelecer esse intervalo urinário, deve-se aumentar progressivamente o intervalo entre as micções por cerca de 15 minutos a cada semana, até conseguirem estabelecer o intervalo urinário a cada duas ou três horas. A associação entre as modalidades terapêuticas foi eficaz no aumento dos escores de qualidade de vida27(C).

Considerações finais 

A complexidade do diagnóstico e do tratamento da CI é evidente. Portanto, há necessidade de maiores estudos a fim de detalhar cada uma das técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas, já que, em ensaios clínicos, são escassos os trabalhos que empregam apenas uma técnica fisioterapêutica, pois a maioria associa várias técnicas de fisioterapia a tratamentos farmacológicos, porém não-comparados a grupo placebo, o que não consegue definir primariamente o impacto isolado da fisioterapia no tratamento da cistite intersticial.

** Esta leitura pode ser mais complicada para algumas pessoas por ser tirada de um estudo acadêmico e científico; mas destaco a importância da fisioterapia como tratamento fundamental para um grande número de diagnosticados. ( bernadeth)

https://www.researchgate.net/publication/260677189 Fisioterapia na cistite intersticial Article in Femina: revista da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia · July 2010 

TENSÃO MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO

Técnicas de especialistas que aliviam a tensão muscular do assoalho pélvico e dor pélvica em pacientes de Cistite Intersticial ou Síndrome da Bexiga Dolorosa.

15 de julho de 2012 por Michelle Kenway -  Fisioterapeuta

Você está procurando maneiras de aliviar sua tensão muscular do assoalho pélvico agora e para sempre?

Estes exercícios e técnicas experientes de fisioterapia no assoalho pélvico irão ajudá-lo a obter alívio imediato e saber como superar a tensão no piso pélvico a longo prazo.

Leia agora para aprender: tensão muscular do assoalho pélvico

·        Técnicas de tratamento que aliviam a tensão muscular do assoalho pélvico.

·        Exercícios e atividades a serem evitados com espasmos dolorosos  no assoalho pélvico.

·        Qual é a tensão muscular do assoalho pélvico?

·        O que causa tensão muscular do assoalho pélvico ou espasmo muscular do assoalho pélvico?

·        Quais os problemas que podem resultar dos músculos hiperativos do assoalho pélvico?

·        Técnicas de tratamento que aliviam a tensão muscular do assoalho pélvico:

1. EM POSIÇÃO DEITADA

Tire a carga do seu assoalho pélvico, evitando o repouso prolongado ou sentando onde for possível.

Deite-se com um travesseiro debaixo de seus joelhos ou de lado com um travesseiro entre as pernas para aliviar o peso dos músculos do abdômen e do seu assoalho pélvico. Quando você está de pé, seu assoalho pélvico está sob carga.

O descanso dos músculos do seu assoalho pélvico pode dar-lhe alívio imediato da dor, especialmente quando combinado com uma almofada quente.

2. Usando almofada quente:

O alívio imediato muitas vezes pode ser alcançado, colocando um saco de água quente fora de sua roupa sobre seu assoalho pélvico.

Use apenas calor leve - algumas mulheres acham que a almofada quente pode ser colocada sobre um par de calcinhas adicionais  e  pequena almofada quente, ou usando uma toalha para manter quente naquela posição. O calor pode ser usado por 15 a 20 minutos de cada vez. Aplique quando deitar com um travesseiro debaixo dos joelhos.

Os métodos de relaxamento do músculo do assoalho pélvico são descritos a seguir e estes podem proporcionar alívio imediato quando combinados com bolsa de água quente.

3. Praticando relaxamento no assoalho pélvico:

Pacote de relaxamento com assoalho pélvico Soft Pink ( pode ser comprado nos eua)

Pacote de poupança combinada de relaxamento de piso pélvico.

A prática diária de relaxamento do assoalho pélvico é importante para o treino de músculos do assoalho pélvico apertado e doloroso para relaxar.

Os exercícios de relaxamento do piso pélvico podem proporcionar alívio imediato da dor e do espasmo.

A Dra. Patricia Neumann, especialista em ginástica de assoalho pélvico, produziu um inovador CD de relaxamento de piso pélvico para aliviar a tensão muscular do assoalho pélvico em casa.

O pacote de relaxamento pélvico (mostrado à esquerda) inclui o CD de relaxamento muscular do assoalho pélvico e o pacote quente pélvico para facilitar a tensão do piso pélvico quando usado em conjunto para o gerenciamento doméstico.

Down Training - Técnica de relaxamento  ( Muito importante!)

Este método de relaxamento muscular do assoalho pélvico conhecido como Down Training1 ensina os músculos do assoalho pélvico a relaxar e liberar.

Relaxe, deite-se com um travesseiro debaixo dos joelhos por 20 a 30 minutos diários para relaxar os músculos do assoalho pélvico. Às vezes, uma almofada quente colocada sobre a área púbica ou abdômen inferior pode ajudar a relaxar o piso pélvico.

·        Use respiração diafragmática - isso significa respirar em seu diafragma. A respiração diafragmática lenta (como a respiração yoga) é muito importante para relaxar os músculos do assoalho pélvico.

·        Visualize seus músculos do assoalho pélvico relaxando e sinta um calor na região muscular pélvica.

·        Ganchos perineais delicados - este é um alargamento feito gentilmente no assoalho pélvico e deve ser ensinado por um fisioterapeuta do assoalho pélvico. Comprimir com muita força pode realmente aumentar o espasmo, então isso deve ser feito gentilmente. ( fisioterapia manual)

·        Ambiente relaxado é importante, exemplo: Música suave, calor circundante.

·        Relaxamento total do corpo - relaxe os músculos de todo o corpo, isso pode envolver relaxamento progressivo dos diferentes músculos do rosto e do pescoço até os pés. Pesquise vídeos no YouTube.

·        Use a varredura corporal para qualquer área de tensão muscular aumentada e apontar para relaxamento físico completo.

4. Usando Dilatadores Vaginais:

A terapia dilatadora vaginal é freqüentemente usada na clínica e por mulheres em casa para tratar a tensão muscular do assoalho pélvico. Pode ser feita com exercícios manuais com higiene e cuidado.

Os dilatadores vaginais ( lembram tubos de ensaio) são utilizados dentro da vagina para melhorar o conforto com a sensação de penetração vaginal e para treinar o relaxamento do piso pélvico com penetração.

Dilatador vaginal

Os dilatadores vaginais também são usados por mulheres após a radioterapia e seguindo algumas formas de cirurgia pélvica, como a histerectomia, onde os tecidos vaginais tornaram-se inelásticos e requerem alongamento suave para que a mulher retome a atividade sexual com conforto.

Às vezes, o comprimento da vagina pode diminuir durante a cirurgia de histerectomia e, nestes casos, os dilatadores vaginais podem ajudar com o alongamento suave dos tecidos vaginais.

Os dilatadores vaginais devem ser usados com lubrificantes não tóxicos para a saúde do piso pélvico.

5. Gerenciando seus intestinos:

Técnica de esvaziamento intestinal - Assista a técnica correta de esvaziamento intestinal

Evite esforçar-se para usar suas entranhas e observe sempre a consistência correta das fezes - a constipação e a tensão irão exacerbar a tensão muscular do assoalho pélvico e a dor associada.

Use a técnica correta de esvaziamento intestinal para evitar esforço e alcançar um movimento intestinal confortável.

Mantenha suas fezes suaves e bem formadas para que saiam facilmente. Escolha alimentos amaciadores de fezes, se suas fezes são muito firmes e causam desconforto e esforço.

6. Corrigindo sua Postura e Suporte de assento ( durante a evacuação):

·        Minimize a sessão prolongada com descansos freqüentes onde você para e anda um pouco ;

·        Sente-se com boa postura, evitando a postura caída, que é conhecida por aumentar a tensão pélvica. Isso significa manter a curva na parte inferior das costas quando está sentado.

·        Evite assentos em anéis de borracha redondos que possam aumentar a pressão sobre o assoalho pélvico.

·        Uma almofada de suporte pélvico de qualidade pode ajudar a aliviar a pressão e dor pélvicas.

7. Tratamento manual de fisioterapia

Um fisioterapeuta treinado em assoalho pélvico pode usar métodos específicos para promover o relaxamento do pavimento pélvico e reeducar a ativação correta desses músculos. Os fisioterapeutas do assoalho pélvico geralmente são altamente treinados e habilidosos em técnicas de terapia manual para o assoalho pélvico.

As técnicas de tratamento geralmente progridem gradualmente ao longo do tempo e podem incluir:

·        Desensibilização de áreas dolorosas ao toque (usando contato físico ou dilatadores vaginais)

·        O piso pélvico se estende com o uso de resistência digital contra esses músculos;

·        Técnicas de massagem;

·        Reeducação postural ( sessões de RPG);

·        Instrumentos de biofeedback que demonstram  a atividade dos músculos do assoalho pélvico;

·        Tratamento de condições concomitantes que podem aparecer junto com espasmos do assoalho pélvico, como problemas com articulações pélvicas (articulações de Sacroilíaco), problemas de concavidade e problemas nas costas baixas.

·        Reforço progressivo dos músculos do assoalho pélvico, somente quando apropriado.

8. Terapias complementares:

A reabilitação da fisioterapia no assoalho pélvico pode ser apenas um componente ao abordar a tensão muscular do assoalho pélvico.

Outros profissionais de saúde também podem estar envolvidos no gerenciamento de músculos hiperativos do assoalho pélvico, incluindo conselheiros e / ou terapia de casal, dependendo dos problemas associados à mulher.

Exercícios e atividades para evitar a tensão muscular do assoalho pélvico:

Exercícios que forçam o assoalho pélvico aumentam a tensão muscular do assoalho pélvico e exacerbam a dor pélvica.

Esses exercícios e atividades podem aumentar a tensão muscular do assoalho pélvico:

·        Exercício intenso. ( cuidado em academias...);

·        Exercícios do assoalho pélvico (exercícios Kegel) - nunca indicados para quem já tem os músculos pélvicos tensionados;

·        Exercícios abdominais do núcleo muscular;

·        Levantamento pesado ou atividade pesada;

·        Exercício de alto impacto, exemplo corridas e ciclismo.

·        Interesses dolorosos / penetração vaginal dolorosa

·        Permanência prolongada sentada ou em pé.

O que é a tensão muscular do assoalho pélvico?

Os músculos do assoalho pélvico podem ficar tensos e hiperativos com espasmos de dor, assim como outros músculos esqueléticos no corpo. Os músculos do assoalho pélvico hiperativo aumentam a tensão e / ou incapacidade de relaxar completamente, é como ter os músculos do pescoço muito apertados e doloridos que não relaxarão.

Quando uma mulher experimenta dor no assoalho pélvico, isso pode realmente fazer com que ela, involuntariamente, aperte seus músculos do assoalho pélvico ainda mais e, portanto, cria um ciclo de dor pélvica em curso com aumento da tensão muscular do assoalho pélvico ou espasmos doloridos nos  músculos do assoalho pélvico.

Ginecologistas e fisioterapeutas estão observando um número crescente de mulheres com dor pélvica associada à incapacidade de relaxar os músculos do assoalho pélvico. Devido à complexidade da dor pélvica, essa condição geralmente não é diagnosticada.

O que causa espasmo muscular no assoalho pélvico? Possíveis causas incluem o seguinte:

• ·    Sobrecarregar os músculos do assoalho pélvico com muito exercício no assoalho pélvico e relaxamento insuficiente. As mulheres que exercem regularmente exercícios de assoalho pélvico ou exercícios de kegel precisam se dedicar a relaxar os músculos do assoalho pélvico também;
• ·        Sobrecarregar o assoalho pélvico com exercícios intensos na musculatura abdominal potencialmente inseguras;
• ·        Cirurgia pélvica, incluindo cirurgia de prolapso e histerectomia;
• ·        Infecção ou inflamação pélvica;
• ·        Infecção recorrente, como cistite de repetição ( ou Cistite Intersticial, sem infecção);
• ·        Trauma pélvico;
• ·        Problemas posturais.
• ·        Fatores mentais / emocionais.

Atualmente, não está claro se a dor pélvica causa espasmo muscular do assoalho pélvico ou se o espasmo do músculo do assoalho pélvico causa dor - é um pouco como saber o que vem antes: a galinha ou o ovo. O que é conhecido é que eles estão interrelacionados.

Problemas causados por músculos de piso pélvico hiperativos:

Os músculos do assoalho pélvico hiperativo podem causar uma série de problemas de bexiga, intestino e sexual, além de dor, problemas emocionais e fraqueza progressiva do músculo do assoalho pélvico. Esses problemas incluem:

• ·        Problemas da bexiga; Fluxo lento de urina, dificuldade em urinar, incapacidade de esvaziar completamente a bexiga, fluxo de urina interrompido e até urgência urinária. Estes podem resultar da falta de relaxamento muscular do assoalho pélvico.
• ·        Problemas intestinais; constipação, esvaziamento incompleto das fezes, dificuldade em iniciar movimentos intestinais e esforço ao longo do esvaziamento. O esforço associado à constipação pode causar aumento da dor muscular do assoalho pélvico e aumento da tensão. Além disso, podem surgir problemas adicionais como o prolapso retal, hemorróidas e fissuras anais.
• ·        Problemas sexuais associados à relação sexual e à penetração. Vaginismo é o termo usado para descrever a condição em que os músculos do assoalho pélvico espasmam involuntariamente com a ameaça de penetração vaginal que pode prevenir a relação sexual, inserção de tampões e exames ginecológicos, ou colonoscopias. Problemas sexuais que resultam de músculos hiperativos do assoalho pélvico podem causar dificuldades emocionais consideráveis com dificuldades e estresse, ansiedade no relacionamento.
• ·        A dor e o desconforto contínuos  causados pelo músculo do assoalho pélvico hiperativo ou o espasmo de dor muscular no assoalho pélvico podem ser muito estressantes, provocando ansiedade, o que muitas vezes torna a condição pior. O desconforto físico associado à tensão muscular do assoalho pélvico apresenta-se diferente em mulheres diferentes; Pode apresentar-se como dor, ou desconforto no baixo abdômen, nas costas baixas e / ou dentro e ao redor da vagina e do ânus.
• ·        A fraqueza do músculo do assoalho pélvico resulta dos músculos pélvicos contraídos demais, que ficam tensionados e cansados. Como resultado, quando são obrigados a trabalhar, não são capazes de contribuir e acontecem problemas como a incontinência de estresse (vazamento involuntário de urina com exercício ou atividade). A função de suporte dos músculos do assoalho pélvico também pode ser comprometida, aumentando a vulnerabilidade a outros problemas do assoalho pélvico, como o prolapso vaginal.

Se você sofre de tensão muscular do assoalho pélvico e / ou dor pélvica, você pode procurar tratamento profissional falando com seu médico ou com um fisioterapeuta qualificado em assoalho pélvico.

Pacote de relaxamento com piso pélvico Soft Pink ( no caso de estar nos EUA). No Brasil, use almofada dessas que aquecem no micro-ondas ou saco de água quente convencional.

Relaxe os músculos do seu assoalho pélvico e alivie a tensão muscular pélvica usando calor.

LEIA MAIS:

1Shelly B., Knight, S. et al. (2002) Dor pélvica, p. 23-27. Manejo terapêutico de Incontinência e dor pélvica, J. Laycok e J Haslam. Londres, Springer-Verlag: 156-189.

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