Resumo: Cistite intersticial (CI) é uma síndrome de etiologia desconhecida, multifatorial,
que provoca sintomas no trato urinário inferior como aumento na frequência urinária, urgência miccional,
noctúria, acompanhada de dor vesical que frequentemente é aliviada após a micção. A prevalência é maior nas
mulheres, que podem apresentar dor em região suprapúbica, perineal, vaginal e, não raramente, dispareunia.
A conduta terapêutica é difícil, pela baixa eficácia nos tratamentos oferecidos e pelo alto impacto da doença na
qualidade de vida dos pacientes. A fisioterapia surge como um tratamento promissor e de papel fundamental na
melhora sintomatológica e redução da disfunção do assoalho pélvico, que comumente acometem os portadores
desta dessa síndrome. Apesar da escassez de trabalhos científicos, principalmente no Brasil, utilizando apenas
técnicas fisioterapêuticas, esta revisão discutiu o papel da fisioterapia na CI, enfatizando a terapia manual para
o assoalho pélvico (massagem de Thiele) e a terapia comportamental como técnicas mais empregadas para alívio
dos sintomas e melhoria na qualidade de vida dos pacientes.
Abstract Interstitial cystitis (IC) is a mulfactorial syndrome with unknown etiology,
which causes symptoms on the lower urinary tract characterized by urinary frequency, urgency, nocturia and
bladder pain that diminishes with bladder emptying. The prevalence is significantly higher in women who may
have suprapubic, vaginal, perineal pains and dyspareunia. The therapeutic is difficult due to the lower efficiency
of the treatments offered and the higher impact in the quality of patients’ life. The physical therapy appears
tobe a promising treatment and has a fundamental part on the symptoms improvement and reduction of pelvic
floor dysfunction. In spite of the shortage of scientific articles using only physiotherapeutic techniques, mainly in
Brazil, this review discussed the role of physical therapy on the IC, mainly manual therapy of pelvic floor (Thiele
massage) and behavior therapy to relieve the symptoms and improve the quality of life.
Thaiana Bezerra Duarte1
Luciane Maria Oliveira Brito2
Luiz Gustavo Oliveira Brito3
Maurício Mesquita Sabino de Freitas3
Antônio Alberto Nogueira3
Maria Bethânia da Costa Chein2
Palavras-chave
Cistite intersticial
Assoalho pélvico
Hipotonia muscular
Terapia comportamental
Keywords
Interstitial cystitis
Pelvic floor
Muscle hypotonia
Behavior therapy
Definição
A cistite intersticial (CI) ou síndrome da bexiga dolorosa (painful
bladder syndrome – PBS) é definida pela Sociedade Internacional
de Continência (ICS) como uma afecção que acomete a bexiga,
caracterizada por dor suprapúbica acompanhada por sintomas
como aumento na frequência urinária e noctúria, na ausência
comprovada de infecção urinária e/ou outra afecção1
(D).
É uma
desordem crônica e frequentemente debilitante, encontrada mais
comumente em mulheres, manifestando-se por grande variedade
de sintomas irritativos, dor pélvica e dispareunia2
(D).
A CI foi citada pela primeira vez em 1887 por Skene. Porém,
a úlcera vesical, um achado do subtipo clássico da doença, foi
reconhecida somente por Hunner em 1915. Bumpus em 1930
estabeleceu o termo cistite intersticial, por considerá-lo mais
apropriado devido ao envolvimento de toda a bexiga e não somente
uma úlcera localizada3
(D). Sua prevalência varia de acordo com
os critérios diagnósticos utilizados. Em populações do nordeste
dos Estados Unidos, a prevalência estimada é de 197/100 mil em
mulheres e 41/100 mil em homens. Entretanto, quando submetidos
à cistoscopia, essa prevalência passa para 99/100 mil nas
mulheres e 19/100 mil nos homens.
Entre aqueles que realizam
cistoscopia e hidrodistensão, a prevalênca cai para 45/100 mil
entre as mulheres e 8/100 mil entre os homens4,5(D, B). Portanto,
percebe-se que a prevalência é maior em mulheres, na proporção
de 5:1, principalmente no período da pré-menopausa 6
(D).
Etiologia e fisiopatologia
A etiologia precisa da CI ainda continua obscura7
(D). A grande
dificuldade encontra-se na heterogeneidade e variabilidade das alterações
observadas à microscopia e à inconsistência das observações
imunoistoquímicas e na limitação dos achados morfológicos3
(D).
Grande parte dos pesquisadores acredita ser multifatorial devido
principalmente à variabilidade do quadro clínico.
Em 1920, acreditava-se ser de etiologia bacteriana a causa da
CI. Essa bactéria disseminar-se-ia por via hematogênica e seria
responsável pelas úlceras que provocariam sintomatologia semelhante à da CI.
Quadro 1 – Critérios diagnósticos de acordo com o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
Categoria A - pelo menos um dos seguintes achados à cistoscopia associados a sintomas:
• pelo menos dez petéquias difusas por quadrante em, pelo menos, três quadrantes da bexiga
• uma úlcera de Hunner clássica Categoria B - pelo menos um dos seguintes sintomas:
• dor vesical
• urgência miccional
No entanto, algumas mulheres em tratamento
para a suposta infecção urinária de repetição não apresentaram
melhoras significativas dos sintomas mesmo em uso de antibi-
óticos. Vários estudos refutaram a etiologia bacteriana, porém
ainda há grupos pesquisando essa relação de causa e efeito7,8(D,A).
Uma inflamação neurogênica também é proposta como causa da
CI, uma vez que células mastocitárias são secretoras de potentes
fatores inflamatórios neurogênicos, que agem tanto na resposta
inflamatória alérgica quanto em doenças inflamatórias crônicas.
O fato de a maioria das pacientes acometidas pela CI ser mulher
sugere que esse processo pode ser influenciado pelo estrogênio.
Estudos têm demonstrado a presença de células mastocitárias
próximas às terminações nervosas da bexiga. No entanto, esse
achado não é patognomônico e pode estar presente em qualquer
reação inflamatória independente da etiologia4
(D).
Os glicosaminoglicanos contribuem para a impermeabilidade
e proteção na barreira epitelial contra substâncias nocivas. Sua
deficiência expõe a submucosa e as fibras musculares intramurais
ao contato direto com a urina, resultando em sintomas irritativos
como os que ocorrem na CI. Porém, o aumento na permeabilidade
mucosa é um achado inespecífico, acompanhando outros processos
inflamatórios da bexiga, podendo ser causa da CI4,7(D).
Percebe-se que pacientes com CI apresentam frequentemente
afecções imunológicas crônicas associadas, como lúpus
eritematoso sistêmico, esclerodermia, fibromialgia e síndrome
de Sjögren. Esses pacientes provavelmente devem ter anticorpos
contra células musculares ou da mucosa ou de vários outros
tecidos da bexiga3
(D).
Embora se assuma que alguns desses mecanismos estejam envolvidos
na CI, não há nenhuma causa definitivamente comprovada
até o momento. Portanto, percebe-se que a CI é uma síndrome com
componentes neurais, imunes e endócrinos, na qual os mastócitos
têm função patogênica importante, mas não primária3
(D)
Diagnóstico
O diagnóstico da CI pode ser desafiador, pois os critérios
instituídos pelo National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases (NIDDK) não foram criados para defini-la, mas
para a padronização de pacientes em estudos científicos9,10(D)
(Quadro 1). Contudo, nem sempre tais critérios podem ser
utilizados na prática clínica.
O diagnóstico geralmente é feito por exclusão, apenas
pela presença de sintomas do trato urinário inferior, como dor
pélvica, pressão ou desconforto relacionados à bexiga e aos sintomas
irritativos, com persistência da urgência ou aumento na
frequência urinária diurna e noctúria, na ausência de infecção ou outra condição patológica.
1 Pós-Graduanda (Mestrado) do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil e do Programa Nacional de Cooperação Acadêmica com o
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil
2 Docentes do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) – São Luís (MA), Brasil
3
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP – São Paulo (SP), Brasil
Endereço para correspondência: Thaiana Bezerra Duarte – Rua da Engenharia, 9, quadra 22 – Cohafuma – CEP 65074-715 – São Luís (MA), Brasil –
Fone: (98) 9114-3521 – E-mail: thaianaduarte@uol.com.br
Urinálise e urocultura têm sido
rotineiramente realizadas para excluir outras afecções12(B).
A dor piora com o enchimento vesical e diminui com seu
esvaziamento. Mulheres com CI relatam dor pélvica cíclica ou
constante, que se exacerba com a ovulação, menstruação ou no
período pré-menstrual e algumas vezes durante o ato sexual4
(D).
Alguns sintomas secundários incluem sensação de esvaziamento
vesical incompleto, hesitação, perda urinária insensível, urgeincontinência,
incapacidade de interromper o fluxo urinário e
micção em dois tempos3
(D).
O exame físico é geralmente inespecífico e apenas a minoria
dos pacientes apresenta sensibilidade no abdômen e na região
pélvica ou sensibilidade uretral no exame pélvico4
(D). A cistoscopia
com hidrodistensão vesical é importante não para o diagnóstico,
mas para exclusão de outras afecções, como tuberculose vesical
e tumores. No exame histopatológico não há achado patognomônico
da doença. Sua função primordial é excluir carcinoma,
cistite eosinofílica ou tuberculose3
(D).
A urodinâmica é bastante útil para verificar a complacência
e a sensibilidade vesicais e excluir a hiperatividade vesical, que é
um diagnóstico diferencial. A cistometria normal praticamente
afasta a cistite intersticial. O achado característico é a urgência
sensitiva que ocorre com pequeno enchimento vesical, e a capacidade
cistométrica máxima apresenta-se reduzida devido à
hipersensibilidade vesical13(D).
A CI é classificada em dois subtipos: clássica ou ulcerada e
não-ulcerada. A primeira acomete cerca de 10 % dos pacientes
e apresenta úlceras facilmente visíveis à cistoscopia. As úlceras
caracterizam-se como áreas de mucosa avermelhada contendo
depósito de fibrina ou coágulos, com vasos sanguíneos se dirigindo
para uma cicatriz central. Esses vasos podem se romper durante
o enchimento vesical, surgindo petéquias ou sangramento em
toda mucosa vesical. Já a segunda, apresenta no início da cistoscopia,
mucosa vesical de aparência normal durante o primeiro
enchimento e no segundo, pequenas e múltiplas glomerulações
e petéquias sangrantes3,14(D,C).
A fisioterapia tem papel importante no tratamento da cistite
intersticial, com melhora nos sintomas, visto que são utilizadas
técnicas minimamente invasivas e com baixos efeitos colaterais.
Como mais de 70% dos pacientes apresentam disfunção do assoalho
pélvico6,13,15(D,D,C), podem ser beneficiados com diversas modalidades
fisioterapêuticas, principalmente com trabalho manual, pela
utilização da massagem de Thiele e da terapia comportamental, como
demonstrado no estudo de Weiss15(C) em 2001. Porém, ainda há
carência de trabalhos verificando a aplicabilidade de outras formas
de atuação da fisioterapia na cistite intersticial, principalmente em
comparação com os métodos já tradicionalmente utilizados
Metodologia
Foi realizado um estudo na literatura disponível (PubMed,
Medline, Scielo, Bireme) e em livros-texto sobre os trabalhos acerca
desse assunto. Os descritores utilizados foram fisioterapia, cistite
intersticial, dor pélvica crônica, cinesioterapia, eletroestimulação,
terapia comportamental e massagem de Thiele, em inglês, português
e espanhol. Foram identificados 99 artigos que abordaram
o tratamento da cistite intersticial. Para a elaboração da presente
revisão, 29 referências do período de 1991a 2009 foram selecionadas
sobre a abordagem da fisioterapia em pacientes com cistite
intersticial. Até a realização dessa busca, não foram encontrados
revisões sistemáticas, estudos de meta-análise ou randomizados
controlados e casos-controle relacionando a aplicação de uma
técnica fisioterapêutica ao tratamento de cistite intersticial. Foram
encontrados seis estudos experimentais não-randomizados, cujos
dados em resumo estão ilustrados na Tabela 1.
Fisioterapia
O objetivo da fisioterapia em pacientes com CI é a eliminação de fatores músculo-esqueléticos que contribuem para a dor
pélvica, tais como o alinhamento postural incorreto, espasmos
musculares, pontos gatilho e inflamações no tecido conjuntivo.
Dessa forma, o tratamento fisioterapêutico visa à normalização
do tônus muscular, à reeducação de músculos internos e externos
para serem utilizados com força adequada, à educação de padrões
de movimento eficiente e à facilitação do retorno dos pacientes
para a atividade funcional13(D).
Exercícios para o assoalho pélvico
A musculatura do assoalho pélvico possui papel importante
no suporte das vísceras abdômino-pélvicas, apresenta 70% de
fibras de contração lenta, responsáveis pela manutenção do tônus
muscular, e 30% de fibras de contração rápida16(D).
Os exercícios para o assoalho pélvico ou cinesioterapia
foram descritos pela primeira vez por Arnold Kegel em 1948.
Baracho17(D) relata que podem melhorar em mais de 50% a
sintomatologia dos pacientes com cistite intersticial, já que,
durante o enchimento vesical, ocorre naturalmente aumento do
tônus pélvico. Nos pacientes com CI, o resultado é a disfunção
do assoalho pélvico, com aumento exacerbado do tônus da
musculatura perineal. Portanto, a cinesioterapia é mais eficiente
quando a dor severa associada ao enchimento vesical já tiver
sido controlada.
O treinamento da musculatura perineal aumenta o número
de atividades de fibras motoras, a frequência de excitação e a hipertrofia muscular, uma vez que uma rápida e forte contração
proporciona elevação na pressão uretral prevenindo perdas urinárias
durante o aumento súbito da pressão intra-abdominal18(C).
Terapia manual na pelve externa
O realinhamento do sacro e do ílio auxilia na restauração
da tensão normal da musculatura pélvica. Podem ser realizados
mobilização articular, fortalecimento, alongamento, liberação
miofascial e reeducação neuromuscular. Após a realização de
terapia manual da pelve, massagem intravaginal e cinesioterapia
por 6 a 12 semanas em 16 pacientes com CI, disfunção sacroilíaca
e no assoalho pélvico, Lukban et al.19(C) referiram diminuição
dos sintomas irritativos e dispareunia em 94% dos pacientes.
Massagem de Thiele
A massagem de Thiele é uma técnica que estabiliza os pontos-gatilho
(trigger-points) dos músculos levantador do ânus, obturador
interno e piriforme19(C). Foi descrita inicialmente por Thiele
em 1937 em pacientes sem queixas geniturinárias, mas com
espasmos musculares do levantador do ânus e coccígeo20(C).
A disfunção hipertônica do assoalho pélvico é caracterizada
pela hipertonia espástica e alteração na função dessa musculatura.
Os sintomas incluem dor exacerbada com a atividade física ou
posição sentada por longo período, disfunção no esvaziamento
vesical e retal e dispareunia13(D).
Scafuri et al.13(D) citam que em 1973, Lilius e colaboradores
observaram que dos 31 pacientes com CI, 81% apresentavam
espasmo e dor na musculatura do levantador do ânus e atribuíram
esse achado clínico à resposta a impulsos dolorosos de aferentes
autonômicos da parede vesical, associada à má postura. Esse
espasmo pode perpetuar a anormalidade vesical pela indução
da transmissão antidrômica mediada pelo sistema nervoso central
ao longo dos aferentes vesicais, resultando em inflamação
neurogênica21,22,23(A, B, A).
Em 2001, Weiss15(C) utilizou a massagem de Thiele em
dez pacientes com CI (seis homens e quatro mulheres) que
referiram pouca efetividade de terapias prévias. Foram realizados,
em média, 18 atendimentos, associando técnica manual
intravaginal ou retal, compressão e alongamento muscular, ao
calor externo para facilitar o relaxamento muscular. A massagem
foi realizada com pressão inicial leve, progressivamente
aumentada de acordo com a sensibilidade do paciente, pois
se o contato inicial fosse muito firme ou abrupto, poderia
resultar em espasmo muscular. O autor preconiza que deve
ser realizada manobra de contração isométrica do puboretal
contra resistência.
Esse tipo de alongamento tem um efeito inibitório na tensão
muscular e resulta em relaxamento e alongamento máximos.
A eficácia dessa manobra é alongar a contratura anterior, diminuindo
a tensão periuretral proporcionado eliminação dos
Estudos
experimentais/dados
Pearsons,
Koprowski29
Chaiken et al.28 Weiss15 Lukban et al.19 Oyama et al.20 Hanley et al.27
Número de pacientes 21 42 10 16 21 25
Técnica utilizada Treinamento vesical Treinamento vesical
e exercícios para o
assoalho pélvico
Massagem de Thiele e
calor externo
Terapia manual
na pelve externa,
massagem de Thiele e
cinesioterapia
Massagem de Thiele Terapia
comportamental e
cinesioterapia
Duração da técnica 3 a 4 semanas 1 vez por semana
durante 12 semanas
2 vezes por semana
durante 9 semanas
6 a 12 semanas 2 vezes por semana
durante 5 semanas
48 semanas
Associação com
outras terapias
Não Não Não Não Não Sim, com fármacos e
hidrodistensão vesical
Efetividade da técnica
100% referiram
aumento na
capacidade vesical
(179 mL) e na média
das micções diárias
(7,4 por dia);
100% aumentaram
intervalo entre as
micções por média de
93 minutos;
70% relataram
melhora importante
ou moderada, com
redução na hipotonia
do assoalho pélvico
94% apresentaram
diminuição nos
sintomas irritativos e
dispareunia
Redução significante
na dor, urgência e
frequência urinárias,
redução na hipotonia
muscular de
coccígeo, iliococcígeo,
pubococcígeo e
obturador interno
Aumento nos escores
de qualidade de vida
após a associação
das modalidades
terapêuticas
71% tiveram redução
(50%) na freqüência,
urgência urinária e
noctúria
98% diminuíram a
frequência urinária
diária
71% referiram
aumento na
capacidade vesical
e 50% com redução
importante nos
sintomas
Período de
seguimento
Não relatou Nenhum 19 meses Não relatou 4,5 meses após fim
da terapia
Nenhum
Tabela 1 – Fisioterapia na cistite intersticial: dados de estudos experimentais publicados
Fisioterapia na cistite intersticial trigger-points no levantador do ânus e reeducação do músculo a
uma mobilidade normal.
Dos pacientes estudados por Weiss15(C), 70% apresentaram
melhora moderada nos sintomas. Os sintomas urinários foram
os que mais melhoraram, embora a dor diminuísse pouco.
Scafuri et al.13(D) citam que Holzberg et al., em 2002, realizaram
estabilização dos pontos-gatilho do levantador do ânus,
obturador interno e piriforme, duas vezes por semana, durante
seis semanas e observaram melhora em 90% das pacientes.
Oyama et al.20(C),que realizaram a massagem de Thiele em
21 mulheres (idade média de 42 anos) com CI e hipertonia do
assoalho pélvico, duas vezes por semana durante cinco semanas,
solicitaram às suas participantes que interrompessem o uso de
anti-inflamatórios e analgésicos e instilações vesicais.
Houve
diminuição significativa na urgência urinária, na dor e no tônus
dos músculos do assoalho pélvico. Portanto, a massagem de
Thiele beneficia pacientes com CI devido ao fato de a maioria
delas apresentar disfunção do assoalho pélvico concomitante.
Eletroestimulação
A eletroestimulação intravaginal beneficia pacientes que
persistem com hipertonia dos músculos do assoalho pélvico e
da pelve após o tratamento com a massagem de Thiele e com as
manobras externas na região pélvica. Whitmore24(D) refere que
devem ser usadas correntes de 25 a 50 hertz por seis semanas.
Os efeitos da eletroestimulação contam com a ativação artificial
dos nervos. A inibição vesical máxima é atingida quando a intensidade
da estimulação é de duas a três vezes maior que a intensidade
do patamar inicial, porém a estimulação nessa intensidade tornase
dolorosa. Contudo, deve-se ajustar a intensidade para o nível
máximo tolerado pelo paciente, já que a distância entre o patamar
de detecção e de tolerância máxima é bem pequena25(D).
O mecanismo de atuação da eletroestimulação é a inibição
reflexa motora da bexiga, ativando fibras simpáticas inibitórias.
Os resultados relatados foram em pacientes com sintomas de
urgência miccional, desde que os episódios sejam associados à
contração involuntária da bexiga. Há indícios de melhora nos
sintomas em 50 a 60% dos pacientes26(D).
Terapia comportamental
A terapia comportamental inclui restrição na dieta, na ingestão
de substâncias irritativas e aumento no intervalo entre
as micções27(C).
Scafuri et al.3
(D) referem que de 51 a 62% dos pacientes conseguem
identificar alimentos e bebidas que exacerbam os sintomas
da CI, dentre eles, encontram-se bebidas alcoólicas, refrigerantes,cafeína, frutas cítricas, vinagre, dentre outros. A mudança dos
hábitos alimentares objetiva retirar da dieta os alimentos irritantes
da bexiga e diminuir a acidez da urina, tornando-a mais diluída
por meio da ingestão de maior quantidade de fluidos.
A terapia comportamental inclui o treinamento vesical, por
meio do qual o paciente é instruído a aumentar gradualmente os
intervalos entre as micções de modo a inibir o reflexo miccional,
promovendo aumento da capacidade funcional da bexiga6
(D).
Quando 42 mulheres com CI foram submetidas ao diário
miccional, aumento no intervalo entre as micções, controle de
líquidos ingeridos, além de exercícios para o assoalho pélvico,
verificou-se que 98% apresentaram redução no número de micções
por dia e 71% apresentaram aumento significante na capacidade
funcional da bexiga após 3 meses de tratamento28(C).
Embora as evidências baseadas na melhora dos sintomas pela
terapia comportamental sejam escassas na literatura, há relato24(D)
de que o treinamento vesical objetiva inibir a urgência urinária
e aumentar o intervalo entre as micções, tendo melhores resultados
quando a dor pélvica relacionada ao enchimento vesical já
tiver sido controlada. No estudo de Pearsons29(C), os pacientes
foram solicitados a aumentar o intervalo entre as micções para
15 a 30 minutos a cada semana durante 3 a 4 semanas. Houve
diminuição da frequência, noctúria e urgência urinária em 15
(71%) dos 21 pacientes29(C).
Hanley et al.27(C) propuseram a 25 pacientes a associação entre
terapia comportamental, farmacológica e hidrodistensão vesical.
Os autores relatam que a terapia comportamental deve incluir a
redução diária na ingestão líquida, dividida entre o intervalo entre
as refeições e durante as refeições, além do aumento progressivo
no intervalo entre as micções, que devem ser a cada duas ou três
horas. Para os pacientes que não conseguirem estabelecer esse
intervalo urinário, deve-se aumentar progressivamente o intervalo
entre as micções por cerca de 15 minutos a cada semana, até
conseguirem estabelecer o intervalo urinário a cada duas ou três
horas. A associação entre as modalidades terapêuticas foi eficaz
no aumento dos escores de qualidade de vida27(C).
Considerações finais
A complexidade do diagnóstico e do tratamento da CI é evidente.
Portanto, há necessidade de maiores estudos a fim de detalhar cada
uma das técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas, já que, em ensaios
clínicos, são escassos os trabalhos que empregam apenas uma técnica
fisioterapêutica, pois a maioria associa várias técnicas de fisioterapia
a tratamentos farmacológicos, porém não-comparados a grupo placebo,
o que não consegue definir primariamente o impacto isolado
da fisioterapia no tratamento da cistite intersticial.
** Esta leitura pode ser mais complicada para algumas pessoas por ser tirada de um estudo acadêmico e científico; mas destaco a importância da fisioterapia como tratamento fundamental para um grande número de diagnosticados. ( bernadeth)
https://www.researchgate.net/publication/260677189
Fisioterapia na cistite intersticial
Article in Femina: revista da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia · July 2010
