Fisioterapia do assoalho pélvico para o tratamento da síndrome da dor pélvica miofascial
Autor Rhonda K
Kotarinos, PT, MS
Editor de Seção
Linda Brubaker, MD, FACS, FACOG
Editor adjunto :Sandy J Falk, MD
Divulgações
INTRODUÇÃO - Fisioterapia do assoalho pélvico é o
termo geral usado para descrever uma variedade de modalidades usadas por
fisioterapeutas para o tratamento da disfunção do assoalho pélvico. Dois dos
tipos mais comuns de disfunção do assoalho pélvico tratados com fisioterapia do
assoalho pélvico são (1) prolapso de órgãos pélvicos com incontinência urinária
ou fecal e (2) dor pélvica crônica com síndrome de dor pélvica miofascial.
Para as mulheres com prolapso de órgãos pélvicos com
incontinência, o terapeuta desenvolve um programa de tratamento que aborda a
fraqueza do assoalho pélvico e estruturas relacionadas [1]. Este programa pode
incluir treinamento do músculo do assoalho pélvico, biofeedback e estimulação
elétrica. (Veja "Visão geral da epidemiologia, fatores de risco,
manifestações clínicas e controle do prolapso de órgãos pélvicos em
mulheres" e "Tratamento da incontinência urinária" e
"Incontinência fecal em adultos").
Muitos especialistas acreditam que muitas, se não a maioria, de mulheres com
dor pélvica crônica têm algum grau de síndrome de dor pélvica miofascial, uma
doença em que a dor pélvica é atribuída a músculos do assoalho pélvico curto,
apertado e macio, geralmente com pontos de gatilho hipersensíveis. (Ver
"Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome da dor pélvica
miofascial".)
O manejo da síndrome da dor pélvica miofascial também utiliza
treinamento do músculo do assoalho pélvico, biofeedback e estimulação elétrica;
No entanto, formas adicionais de fisioterapia do assoalho pélvico são
normalmente empregadas por causa da fisiopatologia única desta síndrome, que
envolve mudanças na força muscular e tensão, bem como alterações na função
neural. (Ver "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome da dor
pélvica miofascial", secção "Etiologia").
Este tópico fornece uma visão geral da estrutura conceitual a
partir da qual fisioterapeutas fazem uma abordagem pélvica das síndromes de dor.
Pretende-se informar os médicos que encaminham pacientes para esta intervenção.
Uma visão geral das abordagens de tratamento multimodal para este distúrbio é
apresentada separadamente. (Ver "Tratamento da síndrome da dor pélvica
miofascial em mulheres".)
CAUSAS DA DOR PELVICA
MIOFASCIAL - As
condições associadas à mialgia da tensão do assoalho pélvico podem ser
divididas entre aquelas que têm ou não sintomas urológicos. Síndromes de dor
pélvica sem sintomas urológicos incluem dispareunia, síndrome de piriformis,
vulvodinia, tensão no assoalho pélvico mialgia / elevador do ânus, espasmo,
proctalgia fugax, e coccydynia [1]. Síndromes de dor pélvica crônica urológica
incluem síndrome da bexiga dolorosa / cistite intersticial (PBS / IC) em
mulheres e homens e prostatite crônica / síndrome de dor pélvica crônica (CP /
CPPS) em homens.
REFERÊNCIA À TERAPIA FÍSICA - Os clínicos podem entrar em
contato com a American Physical Therapy Association ( nos EUA) para obter uma
lista de fisioterapeutas em sua área que se especializam no tratamento da
disfunção do assoalho pélvico. O clínico e o fisioterapeuta devem ter uma boa
relação de trabalho para que o fisioterapeuta possa se comunicar com o clínico
quando o suporte médico for necessário para facilitar o tratamento, como com
injeções ou procedimentos de agulhamento.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE - As três principais áreas avaliadas
pelo fisioterapeuta são:
Sistema
musculoesquelético -
A avaliação músculo-esquelética inclui avaliação da postura, marcha, amplitude
de movimento da coluna e extremidades, comprimento e força dos músculos
relevantes e documentação da distribuição da dor.
Músculos do assoalho
pélvico - A
musculatura do assoalho pélvico é avaliada inserindo um ou dois dedos na vagina
ou reto e palpando os músculos pélvicos. Uma avaliação instrumental do assoalho
pélvico (por exemplo, eletromiografia de superfície - discutida abaixo) pode
ser realizada para obter informações adicionais sobre força e tom.
Tecido conjuntivo - A avaliação dos tecidos moles
envolve a avaliação manual de áreas do tecido conjuntivo e do músculo que
provavelmente constituem zonas de referência para sintomas de pontos de gatilho
e restrições.
Diagramas de mapeamento
de dor - Trabalhar
com o paciente para criar um mapa de dor é uma ferramenta útil para localizar
pontos de gatilho (veja 'Pontos de gatilho' abaixo). A paciente é solicitada a
desenhar os locais de sua dor em uma forma corporal; Além disso, o caráter da
dor e outros sintomas devem ser observados usando cores ou símbolos (por exemplo,
vermelho ou B para queimar dor, azul ou I para coceira, verde ou A para dor)
(figura 1). A gravidade da dor é observada usando uma escala de 0 (nenhuma dor)
a 10 (dor excruciante). O clínico pode usar o mesmo formulário para documentar
seus achados objetivos de restrições, sensibilidade e pontos de gatilho. Este
formulário torna-se uma parte permanente do prontuário médico e serve como uma
ferramenta valiosa para documentar mudanças e avaliar o progresso.
Postura - má postura pode levar a uma tensão
excessiva sobre os músculos e outros tecidos moles que predispõem o indivíduo a
ferimentos e dor. A postura pobre crônica pode levar à fraqueza esticada dos
músculos e ao apoio dos tecidos conectivos, encurtamento adaptativo das
estruturas musculares e do tecido conjuntivo, desenvolvimento de pontos de
gatilho e dinâmica neural alterada como resultado do alongamento e / ou
compressão em associação com a dor. A disfunção postural ou desequilíbrio de
movimento também pode resultar de tensões mecânicas anormais (desequilíbrios)
nos músculos e sua fáscia relacionada, criando pontos de gatilho e dor
associada [2]. Em ambos os casos, a tensão postural deve ser identificada e
resolvida.
A avaliação postural é
dinâmica, bem como
estática. De uma vista lateral de pé, são a orelha, ombro, quadril, joelho e
tornozelo na mesma linha vertical? Nas vistas frontal e traseira, a cabeça e a
espinha estão retas e os braços estão equidistantes da cintura? Os ombros,
quadris e joelhos estão na mesma altura? A curva superior ou inferior curva
excessivamente? As duas rótulas estão voltadas para frente? A avaliação da
postura estática pode revelar insuficiências estruturais comuns, tais como
discrepâncias de comprimento da perna ou grupos musculares encurtados que
mantêm um alinhamento fraco das estruturas corporais. Lordose lombar excessiva
lombar com uma inclinação pélvica anterior tem sido rotulado de "típica
pélvica dor postura" [3].
Para a avaliação dinâmica, o paciente é observado andando,
movendo de sentar em pé, e subir e descer escadas. Essas atividades são
avaliadas para observar adaptações posturais dinâmicas que podem estar
relacionadas à dor com o movimento.
Gama de movimento - A finalidade da avaliação da
amplitude de movimento é determinar se há alguma disfunção específica da
estrutura articular. A avaliação inclui movimentos osteocinemáticos (p. Ex.,
Extensão, flexão, adução, abdução ou rotação dos ossos nas articulações) e
movimentos artrocinemáticos (ie, movimentos de deslizamento, rolamento ou
fiação que ocorrem entre superfícies articulares).
Em pacientes com dor pélvica miofascial, o tronco e as
articulações das extremidades inferiores devem ser avaliados com especial
atenção ao complexo lombopélvico, incluindo a articulação sacrococcígea e as
articulações do quadril. O comprimento do músculo é avaliado simultaneamente
com o teste da amplitude de movimento, que pode ser feito ativamente e
passivamente. O encurtamento muscular adaptativo é uma fonte de diminuição da
amplitude de movimento, mas os pontos de gatilho também limitarão a amplitude
de movimento através da inibição, por causa da dor que se desenvolve à medida
que o músculo se aproxima.
Musculatura abdominal e
pélvica - Todos os músculos
que se relacionam diretamente com a pelve (28 músculos têm ligações diretas à
pelve) e aqueles que se referem à pelve devem ser avaliados, com especial
atenção à musculatura abdominal por sua relação íntima com a função do assoalho
pélvico . Embora a co-ativação dos músculos abdominais e pélvicos seja usualmente
normal e vantajosa, a musculatura da parede abdominal anormalmente hiperativa
ou irritada com pontos de gatilho como cicatrizes cirúrgicas pode provocar
mialgia crônica do assoalho pélvico (ex, tensão e dor muscular do assoalho
pélvico) .
Para avaliar os músculos do assoalho pélvico, um ou dois dos
dedos do examinador são inseridos na vagina e trazidos lateralmente, à medida
que palpam o tecido da linha mediana posterior para as paredes laterais pélvicas
e depois para a frente. Quando o
assoalho pélvico é curto e apertado, haverá dificuldade em admitir o exame com os
dedos lubrificados na vagina, mesmo com
a plena cooperação do paciente. Depois de entrar na vagina, o dedo examinador
seguirá palpando e sentindo as bandas tensas e o tecido cicatricial, para avaliar a mobilidade da vagina no assoalho
pélvico subjacente. Os músculos apertados do assoalho pélvico formam prateleiras
volumosas e firmes do músculo, muitas vezes com várias "cordas de
violino" ou bandas contendo pontos de gatilho. A pressão sobre essas
bandas é geralmente dolorosa, muitas vezes com radiação de dor no abdômen
inferior ou quadril, e muitas vezes reproduz a dor do paciente.
Uma vez que a disfunção muscular pode ocorrer em ambas as
extremidades da curva de contração de comprimento-tensão e, quando o músculo é
muito longo ou muito curto, é importante determinar onde no ciclo de
contração-relaxamento um problema está ocorrendo antes de iniciar um protocolo
de tratamento. Para fazer isso, o exame manual do assoalho pélvico é dividido
em dois componentes: dinâmico e passivo.
O aspecto dinâmico é a palpação digital da musculatura
do assoalho pélvico durante uma contração ativa. O paciente é capaz de isolar e
realizar ativamente uma contração de encurtamento do elevador do ânus? Se sim,
qual é a força, amplitude de movimento e qualidade da contração? As diferenças
entre os dois lados também devem ser observadas. A força pode ser descrita
usando-se uma escala de teste muscular manual, como a escala de Brink, que é
uma escala de quatro pontos em três categorias: pressão de contração,
deslocamento vertical dos dedos do examinador, qualidade da contração que pode
ser descrita como lisa, sacudida, ou dentada com recrutamento de fibras
musculares. A amplitude de movimento refere-se à quantidade de movimento notada
durante uma contração, encurtamento e alongamento do assoalho pélvico.
Após a contração de encurtamento, o paciente é solicitado a
relaxar e se ela sente o relaxamento muscular pós-encurtamento ("você pode
sentir seus músculos soltando?"). A avaliação da contração de alongamento
dinamicamente é feita pedindo ao paciente que solte seu assoalho pélvico, como
se estivesse iniciando a micção; Inspirar e prender o ar ou empurrar não é
aceitável. A avaliação do relaxamento pós-alongamento de contração é feita
passivamente pela palpação digital das estruturas dos tecidos moles durante o
retorno à posição de repouso e questionando o paciente quanto à propriocepção
do movimento. Uma avaliação completa dos tecidos moles inclui palpação metódica
dos músculos para pontos de gatilho e irritabilidade neural e palpação do
tecido conjuntivo para restrições e cicatrizes. A palpação normalmente produz
uma sensação de pressão; Dor na palpação
digital e / ou movimento passivo dos tecidos moles é anormal.
Se disponível, um instrumento de biofeedback pode ser usado
para complementar esta avaliação. As opções incluem eletromiografia de
superfície ou medição de pressão com sondas transvaginal ou transretal. Não
existem normas para qualquer uma destas formas de avaliação, mas as informações
obtidas ajudam a monitorizar objetivamente o progresso do doente, uma vez
iniciado o tratamento.
Avaliação dos tecidos
moles - A avaliação
de um paciente com síndrome de dor pélvica miofascial inclui avaliação
abrangente de tecidos macios da parede abdominal, ligamentos inguinais, área
suprapúbica, parte inferior das costas, nádegas, vulva e coxas por palpação.
Devem ser observadas alterações na cor da pele, contorno, temperatura,
elasticidade, turgescência e volume. Uma descoloração avermelhada da pele
ocorrerá em áreas de referência secundárias às alterações tróficas associadas à
vasoconstrição. Pontos vermelhos e brilhantes da pele, conhecidos como dermographia,
podem ocorrer como resultado da palpação anormal da área.
A palpação do tecido mole é realizada com uma luz e um toque
profundo. O uso de uma pequena quantidade de creme de massagem facilita este
exame. O clínico usa um leve toque para fazer uma avaliação tátil da qualidade
da pele e sua capacidade de se mover, bem como sua textura, temperatura e
turgor. A pele e os tecidos moles, incluindo quaisquer cicatrizes, também são
enrolados entre os dedos examinadores para avaliar a mobilidade entre camadas.
Os tecidos subcutâneos e musculares mais profundos são
palpados para avaliar o tom, a irritabilidade, a consistência, as propriedades
viscoelásticas, o cisalhamento (ou seja, a avaliação do movimento entre camadas
de tecido) e o conteúdo de fluido. Quaisquer alterações de textura nas camadas
fasciais também devem ser observadas. As camadas de tecidos moles devem ser
fluidas, movendo-se livremente com outros tecidos subcutâneos. As restrições do
tecido conjuntivo (isto é, espessamento e resistência ao enrolamento da pele),
também conhecidas como paniculose subcutânea, desenvolvem-se nos tecidos
subcutâneos das zonas de referência associadas à dor visceral e pontos gatilhos
miofasciais. Alterações tróficas (isto é, alterações resultantes da interrupção
do fornecimento de nervos) na área de dor somática referida de natureza
visceral ou ponto de gatilho ocorrem como resultado de vasoconstrição induzida
por reflexo. Palavras descritivas, tais como compressível-rígida, áspera-lisa e
circunscrita-difusa, são usadas para documentar as mudanças notadas nos
tecidos.
O exame dos tecidos com restrições significativas causa dor
aguda / rasgada / lacrimal, apesar da pressão manual relativamente leve [1]. Uma pequena massa
macia (como um pedaço de goma de mascar) pode ser palpada dentro do tecido
subcutâneo ou a dor pode ser provocada pela palpação ou tração de uma cicatriz
[1].
Pontos de Gatilho - Pontos de Gatilho são focos extremamente
delicados que causam dor em zonas de referência específicas; A dor pode ser
desencadeada espontaneamente ou sob pressão no foco. Os músculos que contêm
pontos de gatilho são geralmente curtos, fracos, fadigam facilmente e relaxam
lentamente [1]. Pontos de gatilho também podem ser encontrados na pele, tecido
cicatricial, fáscia e ligamentos em todo o assoalho pélvico.
Os músculos diretamente relacionados com, ou que se referem
à, pelve são avaliados como pontos de gatilho. A presença de pontos de gatilho
dentro dos músculos do assoalho pélvico, da cintura do quadril e da parede
abdominal produz sintomas que vão desde desconforto vaginal suprapúbico ou
pélvico até dor intensa. Pontos de gatilho dentro do magnus adutor podem
encaminhar dor para a pélvis central, enquanto um ponto de gatilho no ânus
elevador pode encaminhar dor para a vagina.
Para localizar um ponto de gatilho, o clínico
palpa perpendicular à direção da fibra muscular sendo avaliada. Quando uma
banda tensa é sentida, o dedo palpador é virado para se tornar paralelo à
direção das fibras musculares e usado para encontrar o ponto mais doloroso
dentro da banda tensa. Idealmente, quando o clínico localiza o ponto de
gatilho, uma resposta de contração local é produzida além da reprodução da dor do
paciente e duração do aperto.
Estudos de
confiabilidade entre
avaliadores sugerem que os critérios mínimos aceitáveis para a identificação
de um ponto acionador ativo são a sensibilidade local em uma banda palpável e o
reconhecimento de dor pelo paciente [5].
Nervos periféricos - Os nervos específicos que devem
ser avaliados são os nervos cutâneos femoral pudendo e posterior. Os tecidos
conectivos inervados por estes nervos são pensados para ser a fonte mais
provável de sintomas [6]. No contexto de inflamação mínima, a dor tende a desenvolver-se como resultado de isquemia(
???). As alterações do tecido conjuntivo resultantes da isquemia podem
causar processos restritivos que podem levar a locais geradores de impulsos
anormais dolorosos. Como exemplo, a zona de referência cutânea para a bexiga é
toda a área de sela do tronco inferior. Quando as alterações do tecido
conjuntivo estão presentes por causa da referência visceral à pele, a
compressão mecânica de roupas íntimas elásticas no princípio da coxa pode
comprometer ramos do nervo cutâneo femoral posterior e causar dor.
A avaliação clínica é realizada avaliando manualmente a
mobilidade do nervo em sua distribuição anatômica. O nervo pudendo é mais
facilmente palpado na espinha isquial quando entra no canal de Alcock. Algum
desconforto é normal, mas um ponto baixo da dor pode indicar que há algum
compromisso à mobilidade do nervo. Isto pode ser devido a um aprisionamento
nervoso ou pode estar relacionado com a isquemia
do tecido conjuntivo que o rodeia. A irritabilidade de um nervo também pode
ser avaliada por distração com contração ativa.
Com o paciente em posição prona ( anatômica), a distração do
sulco da coxa posterior (o trajeto anatômico normal de um ramo do nervo cutâneo
femoral posterior em seu caminho para os tecidos perineais) longe do corpo
seguido de pedir ao paciente para ativar, simultaneamente, uma flexão do joelho e extensão do quadril para avaliar a capacidade do nervo para se mover. O
sistema nervoso deve ter mobilidade sem dor 20 por cento mais do que em seu
estado de repouso.
REABILITAÇÃO
Abordagem geral - Um programa abrangente de tratamento das
técnicas muscular, articular e miofascial deve ser individualizado para abordar
as disfunções específicas observadas durante a avaliação do paciente.
Componentes importantes do tratamento são instrução em um programa de
exercícios em casa e em técnicas de auto-gestão. Além disso, a terapia
cognitivo-comportamental é importante para alterar as respostas condicionadas que podem ter se desenvolvido como resultado do
estado de dor crônica. Por exemplo, o pensamento catastrófico é muito
comum, "Eu nunca vou ficar melhor, nunca vou ser capaz de ter relações
sexuais, etc
Um programa de exercício terapêutico individualizado é
necessário para resolver qualquer disfunção estrutural. As sessões de
tratamento são tipicamente uma hora em uma base semanal. Reavaliação é feita
após 10 tratamentos para determinar se o progresso tem sido suficiente para continuar
a fisioterapia [7]. A duração total do tratamento depende frequentemente de
quanto tempo o paciente tenha estado sintomático; Alguns pacientes necessitam
de um ano ou mais de terapia semanal.
O tratamento inicial pode ser doloroso; O ritmo do tratamento
deve ser ajustado para a tolerância do paciente. Pacientes que são muito
sintomáticos podem ter tratamentos mais freqüentes, e os pacientes que viajam
de longe para ter um tratamento podem ser submetidos a tratamentos diários de
duas horas, por uma semana de cada vez, se tolerável. Injeções de ponto de
gatilho podem ser úteis para facilitar a resolução do ponto de gatilho.
Os componentes do tratamento incluem:
Reabilitação de anormalidades músculo-esqueléticas e
extrapélvicas
Fechamento de qualquer diastasis no reto ( o esforço do parto
estica os músculos, que se distanciam...)
Manipulação do tecido conjuntivo
Liberação de cicatrizes
Terapia manual transvaginal
As anormalidades músculo-esqueléticas extra-pélvicas são
tratadas com técnicas de fisioterapia padrão e reabilitação ortopédica.
Durante a reabilitação, é importante evitar atividades que
são conhecidas por exacerbar a condição do paciente, como exercícios de Kegel,
coito vaginal e usar roupas íntimas com pernas elásticas ou jeans apertados. Se
existirem diástases significativas do reto (isto é, mais de 3 cm acima do
umbigo e mais do que alguns milímetros de distância abaixo do umbigo), deve ser
corrigido antes dos exercícios de fortalecimento abdominal progressivo serem
iniciados no processo de tratamento. Uma parede abdominal comprometida não irá
reagir reflexivamente como deveria, limitando assim a capacidade de exercícios
de fortalecimento para maximizar a função do músculo do assoalho pélvico [8].
Encerramento é realizado por ter o paciente de realizar contrações isoladas dos
músculos do músculo reto abdominal, enquanto os músculos são apoiados por
envolver firmemente uma folha ao redor da seção média.
Procedimentos - Durante uma sessão de tratamento, o
paciente encontra-se na posição de litotomia dorsal como o fisioterapeuta
trabalha para liberar manualmente os pontos de gatilho e o movimento restrito
dos tecidos conjuntivos e músculos da vagina, abdômen, quadris, coxas, parte
inferior das costas e , em alguns casos, o reto. Em primeiro lugar, os grupos
musculares curtos na pelve ou noutro local são alongados utilizando técnicas de
tecidos moles e exercícios passivos e ativos. Depois que os músculos estão
alongados, exercícios de fortalecimento podem ser iniciados.
Técnicas de mobilização manual são utilizadas para tratar
limitações artrocinemáticas de articulações específicas. As áreas de
hipomobilidade estrutural são mobilizadas enquanto as áreas de hipermobilidade
são estabilizadas através de exercícios e suportes externos, respectivamente.
Estas intervenções devem facilitar a normalização do movimento osteocinêmico da
articulação.
Manipulação do tecido
conjuntivo - As
restrições do tecido conjuntivo associadas ao reflexo viscerossomático /
somato-visceral e pontos de gatilho são tratadas com manipulação do tecido
conjuntivo, que é uma forma superficial de manipulação miofascial que utiliza
traços de tração na pele e tecidos subcutâneos para conseguir efeitos reflexos
e locais . Esta manipulação resulta em melhor circulação para as vísceras,
tecidos de suporte, músculos e nervos. Freqüentemente trabalhamos a partir de
quadrantes abdominais inferiores bilaterais em direção ao umbigo e de lado a
lado até que áreas resistentes cedam à manipulação; Os tecidos moles das coxas
e nádegas também são agarrados e enrolados entre o polegar e os dedos.
Ao longo da terapia, a restrição / paniculose (celulite) de
tecido conjuntivo subcutâneo torna-se progressivamente mais macia e cada vez
mais homogênea à palpação. A agulha seca de acordo com a acupuntura tradicional
chinesa pode ser combinada com estas técnicas manuais para facilitar a
liberação de restrições de tecido conjuntivo. Os pontos de gatilho muscular
associados frequentemente respondem ao tratamento da paniculose subcutânea.
Quando apropriado, os tecidos moles da fossa isquiorretal
podem ser libertados colocando o doente em decúbito dorsal com os quadris e os
joelhos flexionados e depois colocando os dedos estendidos de uma das mãos do
terapeuta nos tecidos da fossa isquiorretal e aplicando pressão na região
pélvica da parede lateral [7]. Os tecidos são então mobilizados na cabeça (??);
Uma tosse do paciente pode levar o assoalho pélvico caudal e promover a
liberação.
Liberação de cicatrizes - cicatrizes abdominais e perineais
com qualquer restrição do tecido conjuntivo exigem liberação. Utilizamos os
métodos manuais usuais para amaciar e liberar cicatrizes, incluindo rasgar e
acariciar ao longo da cicatriz e rolar a cicatriz entre os dedos e os
polegares. Muitas vezes, acelerar a remodelação da cicatriz por meio de agulhas
secas para suavizar a cicatriz ou injeção de anestésico local para permitir uma
maior manipulação sem causar desconforto excessivo. A cicatriz deve ser
manualmente manipulada até que seja fluida em seu movimento sobre os tecidos
subjacentes.
Liberação transvaginal
de pontos de gatilho
- Pontos de gatilho são tratados com técnicas de liberação manual transvaginal
ou em combinação com injeções ou agulhamento a seco. A agulha seca pelo médico
é repetida semanalmente durante um total de duas a três semanas, geralmente apenas antes da terapia manual
pelo fisioterapeuta [7]. A libertação da barreira é o método preferido para
a libertação manual da pressão do ponto de gatilho. Inicialmente, a pressão
progressiva é aplicada no ponto de gatilho até que a resistência do tecido
(barreira) seja observada e o paciente esteja desconfortável; A pressão é
mantida até que a barreira libere, o que normalmente leva de 30 a 180 segundos.
A pressão é aumentada novamente até que uma nova barreira de tecido seja
sentida. Esta técnica pode ser melhorada combinando-a com outras técnicas, tais
como contrato / relaxamento, relaxamento pós-estético e inibição recíproca.
Na técnica de contração / relaxamento, o paciente é
solicitado a contrair isotonicamente o elevador contra a resistência do dedo do
terapeuta; Alongamento do músculo é reforçada pelo terapeuta como o paciente,
em seguida, relaxa o músculo [7]. Para um relaxamento postisométrico, o elevador
do ânus é contraído isometricamente contra a resistência do dedo transvaginal /
retal; Este dedo ajuda então com o processo de alongamento durante o
relaxamento voluntário completo. A inibição recíproca é o relaxamento de um músculo
agonista durante a contração do músculo antagonista. Como um ponto de gatilho
do assoalho pélvico é manipulado, o paciente é solicitado a contrair a parede
abdominal (músculo antagonista) para iniciar uma manobra de Valsalva. À medida
que o ponto de gatilho libera, a inibição do assoalho pélvico (músculos
agonistas) é removida. Eventualmente, o paciente é capaz de realizar
relaxamento do assoalho pélvico e contração com diminuição do envolvimento da
parede abdominal.
Injeção de uma solução anestésica no ponto de gatilho ou
agulhamento seco do ponto de gatilho são ambos igualmente eficazes na
realização de sua imediata inativação, mas temporária, [9]. (Ver
"Tratamento da síndrome da dor pélvica miofascial em mulheres",
secção "Injecções").
Exercício - Exercício
terapêutico para
colocar o músculo livre de dor através da gama disponível de técnicas de
tratamento é necessária injeção após tratamento manual ou ou de agulha seco. Um
programa individualizado de exercícios em casa é projetado para que cada
paciente utilize as mudanças feitas durante a terapia e facilite mudanças
maiores durante a próxima sessão de terapia. Exercícios de alongamento são o
pilar de um programa de exercícios para músculos da parede abdominal com pontos
de gatilho agudos. Depois que os pontos de gatilho são resolvidos, o
fortalecimento abdominal progressivo é iniciado. Exercícios e intervenções que
podem ser recomendadas incluem empurrões de joelho, alongamento do assoalho
pélvico, e automanipulação miofaciais do tecido conjuntivo. Os membros da
família ou outros significativos podem ser ensinados a fazer algumas das
técnicas de manipulação de tecido miofascial e conjuntivo.
RESULTADO - Dado que a solução dos sintomas do
paciente é o resultado esperado da fisioterapia, o clínico deve esperar
mudanças positivas dentro de 10 visitas. O terapeuta reavalia o doente a cada
10 visitas para avaliar o progresso e determinar se a terapia deve continuar.
Quando o progresso não é como esperado, o fisioterapeuta e o clínico devem
coletivamente analisar a abordagem do tratamento.
A abordagem do fisioterapeuta para a avaliação e tratamento
da dor pélvica crônica não foi avaliada rigorosamente. Estudos observacionais
retrospectivos sobre o manejo da síndrome da dor pélvica miofascial com
técnicas manuais relatam que 50 a 72 por cento dos pacientes descrevem melhora
moderada a acentuada ou resolução completa nos sintomas [10,11]. O único estudo
piloto randomizado com cegueira simples para examinar as abordagens manuais de
tratamento fisioterapêutico para síndromes urológicas de dor pélvica crônica em
23 homens e 24 mulheres relatou uma taxa de resposta positiva de 57 por cento
no grupo de fisioterapia miofascial (manipulação de tecido conjuntivo, Pontos
gatilho externo), que foi significativamente maior do que a taxa de 21 por
cento no grupo que recebeu massagem terapêutica Western no corpo inteiro [12].
São necessários mais ensaios da abordagem diagnóstica e terapêutica destes
doentes.
SEGUIMENTO - Os pacientes que não respondem à
fisioterapia do assoalho pélvico após 8 a 10 semanas devem ser reavaliados,
possivelmente com exames adicionais ou imagens radiográficas [7]. Por exemplo,
pacientes com sintomas urológicos associados e muito pouca melhora após 10
tratamentos podem ser avaliados com cistoscopia ou ressonância magnética para
descartar um divertículo uretral. (Ver "Diagnóstico e tratamento do
divertículo uretral nas mulheres"). Os doentes com anomalias esqueléticas
subjacentes podem beneficiar da manipulação osteopática.
Todos os pacientes devem ser educados sobre atividades a
serem evitadas e alongamentos a serem feitos se algum ponto de gatilho latente
tornar-se ativo novamente ou se ocorrer um estímulo pélvico doloroso (por
exemplo, infecção do trato urinário) para evitar a recaída no padrão de
contração muscular que originalmente causou o problema . Por exemplo, pedimos a
todos os pacientes para evitar esforço para baixo ( dobrar a coluna) para
ajudar o esvaziamento da bexiga.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
A fisioterapia do assoalho pélvico envolve a avaliação e o
tratamento de várias disfunções do assoalho pélvico. (Ver
"Introdução" acima).
Pacientes com diagnóstico de síndrome de dor pélvica
miofascial recebem uma avaliação abrangente de tecido estrutural e macio e
mapeamento de dor. (Veja "Avaliação do paciente" acima.)
Sugerimos fisioterapia do assoalho pélvico para o alívio da
dor pélvica miofascial (Grau 2C). Os programas de tratamento são
individualizados para abordar as disfunções específicas observadas na
avaliação. As disfunções estruturais são tratadas principalmente com um
programa individualizado de exercícios terapêuticos, enquanto que a disfunção
dos tecidos moles é administrada com técnicas manuais para tratar as restrições
do tecido conjuntivo, os pontos de gatilho e as restrições neurais. (Veja
'Reabilitação' acima.)
A agulha seca ( eu fiz essa técnica com o acupunturista) pode
ser combinada com técnicas manuais para facilitar o progresso. (Veja
'Reabilitação' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Subscrição e
Licença.
REFERÊNCIAS
FitzGerald MP, Kotarinos R. Reabilitação do assoalho pélvico
curto. I: Antecedentes e avaliação do doente. Int Urogynecol J Disfunct de Piso
Pélvico 2003; 14: 261.
Cantu, RI, Grodin, AJ. Teoria da Manipulação Miofacial e
Aplicação Clínica, Aspen Publication, Gaithersburg 1992.
King, PM, Myers, CA, Ling, FW, Rosenthal, RH. Fatores
músculo-esqueléticos na dor pélvica crônica. J Psychosom Obstet Gynaecol 1991;
12:87.
Brink CA, Wells TJ, Sampselle CM, et ai. Um teste digital
para a força muscular pélvica em mulheres com incontinência urinária. Nurs Res
1994; 43: 352.
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http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?20/28/20943/abstract/7
