NÃO QUEREMOS SOFRER TANTO!

       

QUEM INVENTA DORES PARA CHAMAR ATENÇÃO? 

Participo de três grupos sobre Cistite Intersticial no facebook. Um brasileiro, outro português e mais um, acreditem, italiano. Não encontrei ainda um grupo americano, mas deve existir.
Na última consulta, meu médico disse que o termo mais usado hoje seria SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA (ou NEUROGÊNICA ?).
Esta síndrome foi reconhecida antes do século XX e, ainda hoje, continua um mistério para a medicina internacional. As pessoas continuam sofrendo e muitas vezes são tratadas como cobaias de seus médicos. As dores são terríveis e o desconforto incapacita a pessoa para uma vida normal.
Depois de muito estudo, posso dizer que tenho duas certezas. O uso, necessário, mas indiscriminado de antibióticos, por conta das muitas cistites de repetição, antes do diagnóstico de CI, levam a um quadro irreversível e, até agora, incurável. O alívio dos sintomas é POSSÍVEL, mas exige muita disciplina e auto-conhecimento; não é para leigos! As pessoas já diagnosticadas devem unir-se em grupos de estudo para, juntas, descobrirem modos de manter uma vida quase-normal. Não desanimem!
Contamos com todas as colaborações possíveis.

TERAPIA MIOFASCIAL

Dr. Adriano Borges Amaral
Fisioterapia e Reabilitação

Terapia Miofascial

A Terapia Miofascial consiste no tratamento passivo, através de terapia manual que tem como objetivo inibir os prejuízos funcionais, os espasmos musculares reflexos e, conseqüentemente, tirando a dor. 

A palavra fáscia no singular não representa uma entidade fisiológica, mas um conjunto membranoso, muito extenso, no qual tudo está ligado, em continuidade, uma unidade funcional. Este conjunto de tecidos que constitui uma peça única trouxe a noção de globalidade, sobre a qual se apóiam todas as técnicas modernas de terapia manual. Seu principal corolário, base de todas essas técnicas é que o menor tencionamento, seja ativo ou passivo, repercute sobre o conjunto. Todas as peças anatômicas podem dessa forma, ser consideradas mecanicamente solidárias entre si, em todos os pontos da fisiologia. 

As fáscias musculares normalmente são acometidas devido à formação de pontos gatilhos, que são estruturas de maior tensão ao longo do ventre muscular, ocorrem por estresse constante na musculatura.

 
Os pontos gatilhos são nódulos dolorosos no tecido muscular degenerado, a dor referida pode ser evocada por estímulos mecânicos. Pode manter-se assintomáticos até que a movimentação ou a pressão provoque dor intensa ou espasmo muscular. Desenvolve-se geralmente após espasmo ou tensão muscular prolongada ou como seqüela de traumatismos agudos ou por micro traumatismos crônicos tais como os gerados por contração muscular e movimentos inadequados. Parecem constituir entidade clínica específica. 

Histologicamente, consistem da degeneração ou destruição de fibras musculares. 

A ocorrência de ciclos viciosos é a justificativa para o seu desenvolvimento. A redução de mitocôndrias muscular é tradução desse estresse metabólico que pode estar relacionado com a hiper atividade muscular nos PG ( pontos-gatilho ou trigger points).

A Terapia Miofascial é um método de cinesioterapia passiva, que através da terapia manual, tem o objetivo da inibir os prejuízos funcionais. 

A presença de pontos-gatilho ativos caracteriza a síndrome dolorosa miofascial, que é uma afecção álgica do aparelho locomotor que acomete músculos, tendões, fáscias e ligamentos. Caracteriza-se pela ocorrência de dor e pelo aumento de tensão dos músculos afetados. Fadiga e isquemia muscular localizada, devido à contração estática, constante repetição de movimento, posturas inadequadas, estresses emocionais, parecem estar envolvidas com sua gênese. A síndrome dolorosa miofascial também pode estar associada ou ser secundária a outras afecções músculo-esqueléticas, metabólicas como a diabete melitus e hipotireoidismo, inflamatórias e/ou infecciosas. 

Os músculos cervicais, escapulares e do membro superior, como os extensores e flexores de punho e dedos, além dos intrínsecos e lumbricais da mão, freqüentemente são afetados. A síndrome dolorosa miofascial está presente em grande parte dos casos de LER/DORT, dores na coluna vertebral, cintura escapular e pélvica, além dos membros, pois quando há tendinite e/ou neuropatia periférica e/ou artropatias, há contração muscular reflexa, ocasionando o ciclo vicioso dor-espasmo-dor, além da fraqueza e fadiga da musculatura regional e a distância. 

Freqüentemente, as lesões ligamentares e a inflamação induzem à formação de pontos-gatilho e de dolorimento nos músculos adjacentes, que se tornam a causa imediata da dor. O tratamento direcionado para a dor muscular não visa a etiologia da dor e, portanto, permite a recorrência dos pontos-gatilho e pontos de dor. O tratamento da doença de base como a bursite, e o da irritação (sensibilização) espinal segmentar (raiz nervosa), freqüentemente associada é necessário em associação ao tratamento do ponto-gatilho. 

Por esta terapia inibir os estímulos de dor, teremos um paciente preparado para receber outras terapias e manobras como: RPG, Cinesioterapia pouco mais agressiva entre outros.

 
A terapia miofascial é aplicada, na grande maioria, em pacientes com dor crônica. Isso ocorre devido ao fato do paciente só dirigir-se ao consultório para tratar a dor, após tentativas medicamentosas e até exercícios terapêuticos que não teve o resultado esperado pois há uma grande estimulação. 

O tempo de tratamento varia muito de acordo com o tipo de dor do paciente (aguda ou crônica), e de quais mecanismos de compensação foram desencadeados devido um processo inicial de dor. Por exemplo: uma pessoa com lombalgia, que sente muita dor nessa área, vai compensar em outro local, que por sua vez também vai ter estimulação do ponto gatilho desta área causando dor. A terapia vai agir exatamente nestes pontos de dor, inibindo-os. 

Agora, se por sua vez, um paciente indicar terapia com dor aguda os resultados são obtidos apenas em uma ou duas seções. Isso é explicável, pois uma pessoa com dor aguda não desencadeou mecanismos de compensação, facilitando o tratamento. Num tratamento crônico o período de terapia já varia de meses há anos, mas sempre ótimos resultados são alcançados. 

Podemos concluir a Terapia Miofascial, como um método que realiza técnicas já conhecidas, tendo a diferença de ser realizada simultaneamente e não deixando de respeitar os limites de expansibilidade dos tecidos.

OUTRA PESQUISA:    TERAPIA MANIPULATIVA - PARA DORES POSTURAIS

Imagine uma espécie de rede formada por uma película branca, semelhante à que encontra numa peça de carne, que envolve, separa, suporta, liga e protege todas as estruturas do seu corpo. 

Assim é fáscia, uma bainha de tecido conjuntivo fibroso que atua como uma peça única, desde o crânio até às plantas dos pés. A fáscia dá forma ao corpo, transmitindo tensões, sustentando músculos e órgãos, interrelacionando-os.

«É o nosso órgão sensorial mais rico, cheio de terminações nervosas, todas elas transmitindo informações precisas ao cérebro», revela Diogo Neves, osteopata habituado a lidar com este tipo de casos.

Os princípios desta terapia

Pressões diárias, posturas incorretas, choques emocionais, stress, traumatismos, cirurgias e respostas inflamatórias do organismo provocam tensão ao nível da fáscia. Estando diretamente ligado a órgãos e vísceras, este tecido vai afetar todos os sistemas, resultando no mau funcionamento das estruturas e provocando dor. 

Segundo esta terapia, criada pela bioquímica Ida Rolf, nos anos 20, qualquer tensão aplicada numa área do corpo reflete-se na totalidade da rede fascial. Partindo destes princípios, a terapia miofascial implica a leitura do padrão postural do indivíduo e de eventuais movimentos padrão – dobrar, inclinar para ambos os lados e até respirar – com o objetivo de reajustar os tecidos.

O que acontece durante o tratamento

O terapeuta começa por, explica Diogo Neves, «ouvir as queixas do paciente e apurar dados relevantes para o tratamento (profissão, hobbies, desportos praticados) para, depois passar ao bodyreading» (leitura do corpo). Avaliar o padrão postural permite relacionar as assimetrias com as queixas e as estruturas ou seja, a muscular e fascial.

«A partir daí, o terapeuta utiliza técnicas manuais para eliminar espasmos e tensões musculares que provoquem desequilíbrios, deixando depois o corpo assimilar a nova informação e readaptar-se», descreve o osteopata. Na sua essência, esta terapia envolve a aplicação de pressões suaves e estratégicas, que atuam no tecido conectivo, sem recurso a cremes ou aparelhos.

Áreas de atuação

Dor crônica, dores de cabeça, problemas de coluna, como escoliose, hiperlordose, hipercifoses, estão entre os casos que mais podem beneficiar deste tipo de abordagem terapêutica. Os problemas posturais acabam por influenciar toda a dinâmica da fáscia, podendo vir a implicar compressão de nervos e da parte vascular.

 
Como exemplifica Diogo Neves, «uma pessoa que passe muito tempo ao computador e se queixe de dores de cabeça, beneficia muito deste tipo de terapia, uma vez que um músculo pode ser, e muitas vezes é mesmo, a causa do problema. Alguém com estas características tem um padrão postural típico, apresentando a cabeça numa posição mais anterior do que o que seria desejável».

Quantas sessões são necessárias?

O número de sessões é  variável e depende do problema, mas é possível observar resultados logo a partir do primeiro tratamento. Como conta Diogo Neves, «o objetivo do paciente pode ser unicamente eliminar os espasmos musculares e consequente dor de cabeça, como pode estar em causa uma situação em que o que se pretende é melhorar a postura, o que leva à necessidade de  realizar mais sessões e de começar a atuar desde os arcos plantares  localizados nos pés». Acrescente-se que 30 € é o valor da primeira  sessão, sendo que as seguintes custam 25 €.

Casos em que a terapia miofascial está contraindicada:

- Pessoas com cortes, feridas, fraturas ou erupções cutâneas.

- Doentes com neoplasias, aterosclerose, lúpus (fase aguda), artrite reumatoide (fase inflamatória) ou diabetes.

- Indivíduos com osteoporose ou sujeitos a tratamentos com cortisona.

- Grávidas.

O testemunho de quem experimentou
Aos  41 anos e consciente da forma como o excesso de peso afetava a sua  saúde, João Rebelo decidiu começar a correr. O bem-estar que esta  atividade lhe proporcionou levou-o, posteriormente, a participar em  corridas mais longas, de 10, 12, 14 quilômetros. Numa dessas maratonas  lesionou-se no pé direito, tendo-lhe sido diagnosticada pelo ortopedista uma fascite plantar.

Foi então aconselhado a recorrer à terapia miofascial. Graças a um tratamento intensivo de dois meses conseguiu controlar a sua lesão dolorosa. Hoje, para continuar a correr, faz pontualmente sessões para prevenir possíveis lesões e recuperar após as  corridas. «A terapia miofascial permite-me levar uma vida normal, sem  dores e fazer as minhas corridas com segurança», diz João Rebelo.

Onde fazer
Para mais informações visite o site www.diogopneves.wordpress.com ou ligue para o 964 562 533.

Texto: Madalena Alçada Baptista com Diogo Neves (osteopata)

QUEM É RHONDA KOTARINOS?

QUEM É RHONDA KOTARINOS?

Myofascial Pelvic Pain   by Rhonda Kotarinos

O movimento de estudo sobre  dor na bexiga, próstata e pelve tem uma tremenda dívida de gratidão com a fisioterapeuta Rhonda Kotarinos que, no início dos anos 1990, foi a primeira fisioterapeuta nos EUA a explorar o papel da  disfunção do assoalho pélvico em pacientes com dor. Seus estudos iniciais  demonstraram que o tratamento de pontos de gatilho dolorosos na musculatura do assoalho pélvico com liberação em terapia miofascial melhorou tanto a função muscular quanto a  dor pélvica. Vinte e dois anos depois, ela continua a defender a avaliação muscular de pontos-gatilho  e tratamento adequado para  disfunção na pelve.

"Indivíduos que frequentemente experimentam mais stress e ansiedade têm uma predisposição aumentada de desenvolver pontos-de-disparo, que podem levar à síndrome de dor miofascial"

Rhonda Kotarinos

Em seu mais recente artigo "Dor pélvica miofascial:  Fundamentação e Tratamento", ela compartilha o que se sabe hoje sobre pontos-gatilho, suas causas potenciais e fatores de risco e como eles são tratados. 

É um excelente recurso para compartilhar com os clínicos que, muitas vezes, subestimam ou ignoram o papel potencial da musculatura do assoalho pélvico na dor pélvica.

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Mais comumente conhecido como um músculo-nó, um "ponto-gatilho é uma área hiper irritada dentro esqueleto muscular que está associado com um nódulo palpável e  hipersensível como um botão tenso que, quando provocado, produz dor, " compartilha Ms. Kotarinos. 

A contração deste músculo estendido comprime vasos de sangue e reduz o fluxo sanguíneo para o tecidos circundantes. Produzido por músculos durante o trabalho (isto é, na contração), o ácido láctico, em seguida, torna-se preso no músculo que provoca uma variedade de mediadores inflamatórios.

As causas comuns incluem uso repetitivo e excessivo do músculo, sobrecarga muscular repetitiva e  trauma menor muscular .

Uma carreira profissional com acesso limitado a um local de repouso e/ou banheiro ( ex. professores, médicos, trabalhadores da linha de montagem, motoristas, etc.) pode provocar tensão muscular ( segurar a vontade de urinar ou dor ) de  alguém por longos períodos de tempo por contratação de seu assoalho pélvico. Os pacientes que lutam com dor podem apertar os músculos em um "reflexo de proteção."

A tosse, diarreia, constipação e até mesmo sexo poderia usar excessivamente os músculos e desencadear o desenvolvimento do ponto de dor. Eventos traumáticos , como parto, cirurgia pélvica e abuso sexual, podem desencadear disfunção muscular. Mesmo eventos menores, tais como andar de bicicleta, equitação, a utilização de brinquedos sexuais  e inserção de tampões, poderiam entrar na regra.

Infelizmente, uma vez presente, os pontos de disparo são facilmente ativados. A senhorita Kotarinos compartilha: "Indivíduos que freqüentemente experimentam mais estresse e ansiedade têm uma maior predisposição para desenvolver pontos de gatilho, que podem levar à síndrome dolorosa miofascial. "

Interessantemente, os estudos dos nervos  têm mostrado que estes pacientes podem apresentar "Um desequilíbrio entre os impulsos excitatório e  inibitórios na descendente do sistema do trato corticoespinhal " explicando porque o estresse emocional pode aumentar a sensação de dor.

Os pontos-gatilho no elevador do músculo do ânus  pode referir dor na vagina, no reto, bexiga, útero ou na   área do do cóccix.

Homens com dor na ponta, ou ao longo do eixo do pênis (e escroto) podem ter pontos de disparo no diafragma urogenital enquanto mulheres têm dor na entrada da uretra, no lábio e no períneo.

Os pontos-gatilho nos músculos fora da pelve (ex. a parede abdominal) também podem disparar desconforto na bexiga,

incluindo espasmo da bexiga, frequência urinária, retenção e incontinência.

Mulheres que lutam com a dor durante seus períodos podem ter pontos de gatilho no músculo do reto abdominal inferior.

Nós musculares abdominais têm também sido associados a sintomas de obstipação e diarreia.

Ms.  Kotarinos destaca que cicatrizes podem também tornar-se pontos de gatilho e, em um estudo, a gestão de uma cicatriz de apendicectomia  aumentou a capacidade da bexiga e aliviou a frequência e a urgência.

Os pontos-gatilho podem ser uma fonte persistente de dor localizada que  transita em uma região de síndrome de dor e, para alguns, uma sensibilização central.

O tratamento é centrado em torno da tratamento e da resolução do ponto-gatilho e restauração adequada do tônus muscular na área. Vários medicamentos podem também ser necessários para  aliviar a dor  tais como antinflamatórios não esteróides ou medicação em narcóticos

Antidepressivos e medicamentos neurolépticos podem ajudar com a dor crônica mesmo que não tenha sido encontrado o ponto-gatilho da dor . Relaxantes musculares podem ser  úteis. Única ou múltiplas injeções de Botox para dor pélvica miofascial  têm resultados modestos em estudos de investigação. Os pontos-gatilho podem também ser tratados de forma agressiva com injeção ou agulhamento seco.

Talvez a razão mais atraente para examinar e tratar a disfunção do assoalho pélvico sejam os dois ensaios clínicos que descobriram que a terapia física manual apresentou o maior sucesso na resolução dos sintomas de todas as terapias já testadas para dor pélvica urológica crônica (cistite intersticial, prostatite crônica).

Ela superou todas as terapias.
Sobre: Rhonda Kotarinos...

http://www.icawareness.org/NewParadigm2015.pdf

DOR MIOFASCIAL : LEIAM!

DOR MIOFASCIAL

EXPLICADA A DOR DOS PONTOS DE DISPAROS ( TRIGGER POINTS) PÉLVICOS ( tradução do inglês)

Se você tiver dor pélvica, chances há de que você tenha pontos de gatilho em algum lugar no interior ou adjacente a seus músculos do assoalho pélvico.

De fato, pontos de gatilho (trigger points) são um fator-chave em muitas síndromes de dor pélvica. Por essa razão, eu estou dedicando o post desta semana para eles. Vou começar com uma explicação geral do que eles são. Então, eu vou explorar o papel que desempenham nas síndromes de dor pélvica. E, finalmente, eu vou encerrar com uma discussão de pontos-gatilho da dor pélvicas como são diagnosticados e tratados.

O problema com pontos do disparador

Um músculo é constituído por numerosas fibras. Um ponto de disparo é um pequeno remendo tenso das fibras musculares involuntariamente contraídos dentro de uma fáscia muscular ou músculo. As fibras firmemente contraídas que formam um ponto de gatilho criam o efeito de sangue para o tecido nas proximidades, que por sua vez deixa a  área comprimida bastante irritada.

Além da dor local que causam, muitas vezes os pontos-gatilho da dor refletem em outros lugares. Em cima disso, eles podem puxar tendões e ligamentos associados com o músculo em que estão, e podem até causar dor profunda dentro de uma articulação onde não existem músculos.

Uma vez que os pontos-gatilho fazem em um mapa médico, torna-se óbvio que um punhado de diferentes tipos existiram. Por exemplo, existem pontos-gatilho ativos, que como o próprio nome sugere, causam ativamente dor e outros sintomas. Há pontos de gatilho latentes, que são latentes, mas têm o potencial para causar problemas. E há pontos de gatilho satélites, que podem surgir na zona de indicação de outro ponto de disparo. Por exemplo, um ponto de partida no músculo elevador do ânus pode causar um ponto de disparo para ocorrer no abdômen.

Assim, não só pode provocar pontos que referem  a sua dor para outras regiões, eles podem realmente causar outros novos pontos de gatilho que surgem em outros lugares. É por isso  importante que tenham em mente que os pontos-gatilho podem ser muito enganadores, e quando se lida com eles pode ser  um erro assumir, para sempre, que o problema é onde a dor está.

Por exemplo, em mulheres, desencadear pontos no músculo obturador interno dopavimento pélvico pode se referir a dor / irritabilidade na uretra. Então diz Jane Doe possui um ponto de gatilho ativo em seu obturador interno. Como resultado, Jane começa a sentir ardor uretral e urgência. Então, ela visita seu médico acreditando que  tem uma infecção do trato urinário. Mas uma bateria de testes mostra que não há nada de errado com o aparelho urinário de Jane. O médico de Jane diz a ela que está tudo bem. Mas Jane fica frustrada porque nem tudo está bem. Ela está com dor e se sente como se sempre tivesse que urinar.

O que tanto o médico como Jane estão esquecendo é que a causa de seus sintomas urinários é um remendo de fibras musculares contraídas em um músculo pequeno, fora do caminho, no assoalho pélvico de Jane.

Este é um cenário frustrantemente comum. Na verdade, praticamente todo mundo vai lidar com pontos de gatilho em algum momento de suas vidas. Se você tiver dor persistente, sensação de aperto ou restrição muscular, as chances são que você tenha pontos de gatilho. Além disso, pontos de gatilho estão na raiz de muitos males que você não esperaria tais como tonturas, náuseas, dor de dente, síndrome das pernas inquietas, períodos dolorosos, e síndrome do intestino irritável. No entanto, muitas vezes, problemas causados por pontos de gatilho são diagnosticadas como artrite, tendinite, bursite, ou lesão ligamentar.

A boa notícia é que avanços estão sendo feitos, novas pesquisas sobre pontos-gatilho estão a ser realizadas, e a comunidade médica está cada vez mais começando a reconhecê-los como causas da dor. Mais uma boa notícia é que,mesmo que haja alguns 620 pontos-gatilho possíveis no músculo humano, eles aparecem em praticamente nos mesmos lugares em todo mundo. Então, mapas de pontos de gatilho fazem existir com completos padrões de referência, e que vão para o assoalho pélvico também.

Pontos de gatilho e do Assoalho Pélvico

Agora vamos chegar à principal razão que você está lendo este blog sobre pontos-gatilho: sua relação com o assoalho pélvico.

Os pontos-gatilho desempenham um papel na grande maioria dos síndromes de dor pélvica. De fato, em alguns casos, eles são os únicos culpados.

Por exemplo, recentemente tive um paciente do sexo masculino, vamos chamá-lo de Ben, que tinha pontos de gatilho em seu reto abdominal por fazer muitos movimentos de sentar ao longo de um período de anos. Seus principais queixas foram: dor abdominal inferior e dor peniana. Após cerca de oito meses de trabalho para liberar esses pontos de gatilho, Ben está agora livre de sintomas.

No entanto, embora seja possível que pontos de gatilho sejam a única causa de dor pélvica,  é muito mais comum para eles ser apenas um componente em um problema de multicamadas.

Por exemplo, um outro paciente meu, Lori, teve pontos de gatilho em seu bulbospongiosus (ponto dentro do bulbo do pênis ou do clitóris), no obturador interno, e nos músculos piriformes. No entanto, para além destes pontos de gatilho, ela teve disfunção do tecido conjuntivo, um global hipertônica (ou apertado) do assoalho pélvico, e urgência e frequência urinária.

No caso de Lori, sua dor começou depois de uma infecção do trato urinário seguida por uma infecção teimosa. A dor das infecções deu início a um chamada "proteção" como um reflexo dentro de seu assoalho pélvico. ( Proteção ou vigilância  ocorre quando os músculos se contraem de forma rígida em torno de uma área dolorosa para protegê-la de danos maiores. Mas, guardando pode criar mais danos porque restringe o fluxo de sangue, que por sua vez provoca mais dor e mais proteção.)

Com Lori, é impossível saber exatamente o papel desempenhado pelos pontos-gatilho na criação de seu ciclo de dor. Um reflexo de vigilância em curso em si é suficiente para sobrecarregar os músculos do assoalho pélvico e causar o desenvolvimento de pontos-gatilho. Mas o aperto muscular global que se segue à guarda também poderia ter lhe causado desenvolvimento, para não mencionar o novo hábito de segurar a bexiga por causa dos problemas de urgência / frequência de Lori.

Além de uma situação de esforço repetitivo como o uso excessivo de Ben ou a dor de infecção e a vigilância e proteção de Lori, pontos de gatilho no assoalho pélvico podem ser desenvolvidos por uma série de razões diferentes. Por exemplo, um trauma local pode fazê-los surgir, tais como tratamentos de infertilidade, ultra-som retal / vaginal, uma colonoscopia, uma queda cóccix, abscesso de Bartholin, ou parto. Estressores mecânicos e físicos, como um choque no quadril ou endometriose, também podem causar o desenvolvimento de pontos-gatilho.

Seja qual for a razão para o seu desenvolvimento, pontos de gatilho são famosos por complicar situações já dolorosas, e em muitos casos, eles ficam por muito tempo depois que o problema original apura-se.

Diagnóstico do Ponto de Gatilho e Tratamento

Fisioterapeutas do tratamento da dor pélvica devem saber como identificar e tratar os pontos-gatilho no assoalho pélvico e músculos da cintura pélvica. Além disso, ele ou ela deve estar bem informado sobre as regiões mapeadas para fora onde os pontos-gatilho geralmente ocorrem dentro do assoalho pélvico, bem como as dezenas de padrões de referência.

Por exemplo, pontos de gatilho no músculo piriforme pode se refletir com a dor nas costas da perna ou no quadril ou um ponto de gatilho no músculo elevador do ânus pode criar a sensação de ter uma bola de golfe no reto. Tendo esse nível de conhecimento é uma parte importante  colocar as peças do quebra-cabeça de sintomas de dor pélvica de um paciente em conjunto e formar um plano de tratamento adequado.

Quando se trata de diagnosticar e tratar pontos-gatilho, é importante que a PT avalie todos os músculos e fáscias do músculo, tanto internos como externos a partir do umbigo até os joelhos, frente e verso.

Liz faz um ótimo trabalho de explicar o que acontece quando ela encontra um ponto de disparo, por isso estou indo para  ela adiar aqui. Leve embora Liz.   ????

"Ao ir perpendicular ao longo da direção do músculo, quando você se deparar com um ponto de gatilho, você vai sentir uma mudança muito perceptível. Para mim, ela é percebida como uma espécie de lentilha. Além disso, quando eu encontrar um ponto de gatilho, eu sempre obtenho uma reação de meu paciente, por isso estou sempre em sintonia com ele ou ela para o feedback. "

Além disso, por vezes, uma contração muscular pode ser sentida quando um ponto de gatilho é comprimido, e às vezes  aquela resposta contraída levará  todo músculo a contrair. Por fim, o ponto de disparo( trigger point) pode ser sentido  mais quente ao toque do que a área em torno dele.

Um punhado de estratégias existem para o tratamento de pontos de gatilho, incluindo:

·         técnicas de liberação manual: Uma boa PT tem um punhado de técnicas de liberação de ponto gatilho em sua caixa de ferramentas.

·         agulhamento seco: Quase todos os estados, mas não todos, permitem que PTs administrem agulhamento seco ( estímulo intramuscular). Na Califórnia, onde nós praticamos, não. (como agulhas de acupuntura)

·         injeções nos pontos de gatilho: Estas são administrados por médicos e normalmente contém anestésicos; no entanto, é a injeção real que vai liberar com sucesso o ponto-gatilho, não o anestésico. O anestésico é simplesmente a bordo para acalmar e adormecer o tecido.

Espero ter respondido todas as suas perguntas sobre pontos-gatilho da dor pélvica neste post! Se não, por favor, não hesite em pedir quaisquer perguntas adicionais que você possa ter na seção de comentários abaixo ou e-mail me atblog@pelvicpainrehab.com.

Se você gostaria de fazer mais alguma leitura em pontos de gatilho, abaixo estão alguns recursos que eu recomendo:

Artigos:

"Pontos Síndromes da Dor Miofascial-Trigger" por David Simons e Jan Domerholt, Journal of Dor Musculoesquelética, Vol. 13 (1) 2005

 "Dor Pélvica Miofascial" por Rhonda Kotarinos

"Pontos-gatilho miofasciais e Síndromes da Dor Miofascial: Uma revisão crítica da literatura recente", de David Simons e Jan Domerholt

Livros:

O Manual Trigger Point pelos Drs. David Simons e Janet Travell

Pontos miofascial gatilho: Fisiopatologia e baseadas em evidências Diagnóstico e Gestão de Jan e Peter Huijbregts Domerholt

Todo o meu melhor,  Stefani

SEU TRATAMENTO PODE ESTAR INCORRETO. ESTUDE MAIS!

O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE O ASSOALHO PÉLVICO ( trechos do livro Heal Pelvic Pain)

O Assoalho Pélvico (AP) é o conjunto de todos os músculos, mais os nervos que controlam os músculos, mais os tecidos - chamados fáscias - que se conectam uns com os outros, mais os ligamentos que unem osso a osso,  e o osso ao órgão a que está preso na frente, nas costas e nas laterais da pelve, indo do osso púbico na frente do corpo a todos os demais ossos até o cóccix, no final da coluna vertebral. Esses músculos, nervos, tecidos e ligamentos finalizam ( como uma bainha) o AP e juntos agem como uma atiradeira ou rede para suportar os órgãos pélvicos - o trato urinário, os órgãos reprodutivos - incluindo a bexiga, a uretra ( ou em homens, a próstata) e o cólon.

Esta é uma parte essencial e nuclear de seu corpo, o centro de gravidade de sua "armadura", ou eixo, o lugar de onde os movimentos se originam, em certo sentido, a sustentação  mais poderosa de seu corpo. Religiões orientais atribuem significância espiritual e física a esta parte do corpo, vendo-a como o lugar onde reside a energia vital de seu corpo.

Em grande parte da tradição Hindu, é a serpente enrolada de Kundalini, esperando ser despertada  como  energia. Na Cultura Chinesa o AP é a casa do chi, a energia vital que deve fluir livremente em nossos corpos, de modo a nos manter saudáveis. Nas artes marciais Japonesas, é o hara, o centro vital do self (eu) - localizado justamente três dedos abaixo do umbigo para dentro em direção à espinha. O reconhecimento dessa força vital está no coração da prática espiritual nessas tradições, e é o foco dos exercícios físicos que invariavelmente acompanham tais práticas.

Pesquisas científicas Ocidentais confirmam que um forte e saudável AP é o núcleo essencial para a saúde geral e física. É fundamental para o nosso bem-estar. É a chave para aquela sensação de vigor físico que é tão importante para a saúde total.

OS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO (AP)

Todos os músculos do AP trabalham juntos para apoiar os órgãos pélvicos e ajudar a bexiga, o intestino e a função sexual e com a estabilidade e mobilidade do tronco. Mas cada músculo tem, também, sua específica e individual função. Como podemos ver em imagens da musculatura do AP ela se divide em duas partes. A parte superior compreende as camadas superficiais  do AP. Os músculos do diafragma urogenital, também conhecido como triângulo urogenital, porque como podemos comprovar os músculos formam um triângulo.

Estes músculos são o bulbocavernoso, isquiocavernoso e o períneo transverso, todos s quais ajudam o orgasmo e o controle da bexiga tanto em homens como em mulheres.

Não consegui colar a imagem...

A parte inferior do AP, algumas vezes chamada de triângulo anal contém todos os outros músculos do AP, todos dos quais são encontrados nas camadas profundas do suporte pélvico. Estes músculos incluem o elevador do ânus, os esfíncteres anal e uretral, coccígeos, piriformes e obturador interno.

O músculo elevador do ânus movimenta o cóccix ( tailbone). Ele é composto do pubococigeos ( um importante músculo que ajuda no orgasmo de homens e mulheres), o puborretal e o iliococigeos. Nem todos os músculos ficam visíveis nas imagens porque alguns ficam em camadas inferiores. O puborretal ajuda no esvaziamento intestinal, assim se ele está apertado ou espasmado ( fraco), isso deve resultar em incompleto ou difícil esvaziamento do intestino. ( Parece chato o detalhamento, mas algumas pessoas mais estudiosas entenderão melhor)

O músculo do esfíncter anal e uretral ajudam a função da bexiga e do intestino, em homens ou mulheres.

O obturador interno, cocígeos e piriforme todos trabalham juntos, mas apresentam pequenas diferenças funcionais. O obturador interno é também um rotator do quadril e é o condutor para um nervo muito importante, o nervo PUDENDO, que ajuda a controlar grande parte da função do AP. Uma disfunção no obturador interno pode, portanto, resultar em grande quantidade de problemas. ( ....)*

Portanto hoje, o evoluído AP serve a três propósitos vitais:

1.      ele segura e amortiza os órgãos dentro da pélvis e no baixo abdômen: órgãos urinários, digestivos e reprodutivos;

2.      ele controla a continência sinalizando a urgência da uretra e do intestino;

3.      ele é o mecanismo da função sexual, na contração dos músculos ao redor da genitália feminina  e masculina para responder à excitação e melhorar o prazer.

Estas são grandes e importantes funções, talvez por isso há tantos músculos grossos e próximos envolvidos. ( .... )  **

DOR NO NÚCLEO

Claro, se você tem um mecanismo tão complexo como o assoalho pélvico, com todos esses músculos, nervos, tecidos e ligamentos que seguram todos esses órgãos e prendem-se a todos aqueles ossos, é propenso também a algumas disfunções. Basicamente, no entanto, existem quatro causas fundamentais de desordens pélvicas: inflamações, infecções, traumas e uma série do que nós costumamos chamar de condições musculares mecânicas - e um número qualquer de fatores contribuintes que definem essas causas.

Qualquer tipo de condição  inflamatória crônica, em qualquer órgão pélvico, pode originar uma desordem. Assim pode acontecer com qualquer tipo de infecção ( do trato urinário, bacteriana, fúngica ou doença grave que afeta a área). Certamente, uma lesão de um acidente ou queda pode causar disfunção. Cirurgias - histerectomia, prostatectomia ou cesariana deixa os músculos fracos ou feridos. E o abuso físico ou sexual também pode produzir trauma prejudicial. Mas é igualmente possível que o distúrbio do AP de uma pessoa tenha sido causado pela simples fraqueza do tronco e dos estabilizadores pélvicos. Ou, talvez, a espinha e a pelve da pessoa esteja desalinhada. O indivíduo pode simplesmente nascer  com essa condição, não é incomum alguém herdar uma coluna fraca ou uma espinha mal alinhada. Ou essa condição pode resultar de posturas erradas, tensão excessiva de levantamento pesado ou outras atividades físicas, ou ainda trabalhar com movimentos repetitivos. Também é possível que você esteja usando os músculos do assoalho pélvico incorretamente, resultando no  desalinhamento dos músculos. Todos podem sobrecarregar e/ou encurtar os músculos. Tal estresse enfraquece os músculos e diminui a função do movimento. Algumas vezes um parto normal comum pode provocar a disfunção, ou ainda o uso de roupas muito apertadas, ou uma infecção por fungos ou mesmo tocando excessivamente um instrumento de sopro. Qualquer um ou todos esses fatores disparadores  poderiam  levar a um espasmo  ou fraqueza ou comprometimento dos músculos, produzindo disfunção que pode variar da dor debilitante à síndrome do intestino irritado, até desordens na pele, disfunção erétil ou diminuição da libido.

E aqui está o problema: precisamente porque os músculos do assoalho pélvico estão proximamente interligados, qualquer tipo de desordem, em qualquer  lugar do AP pode ter um impacto em alguma ou em todas as funções do AP. Você pode esticar um músculo durante uma ginástica ou Pilates, ou em movimentos bruscos e descobrir que você começa uma luta dura contra a urgência e a dor urinária, inclusive no sexo com seu parceiro - tudo provocado por um espasmo sofrido durante uma atividade mais forçada, ou mal feita.

ESTE É O CERNE DO PROBLEMA: uma disfunção do AP pode levar a outra. E a outra. E ainda a outra. Uma desordem em qualquer caso pode causar dor incapacitante, incontinência, retenção de urina, de intestino, sexual, muitas vezes todas de uma só vez.

Além disso, uma vez que o AP conecta nosso corpo superior e inferior, uma disfunção pélvica pode, infelizmente, afetar qualquer dessas partes do corpo. Eu tenho tratado pacientes com transtorno do AP que, em seguida, relataram que a dor no pé ou nas costas desapareceram com o tratamento. O motivo? A dor do AP havia irradiado para a parte superior e inferior do corpo, afetando aquelas áreas.

Isso é típico! Todos esses músculos, nervos, tecidos e ligamentos, enredados juntos, em apoio aos órgãos pélvicos, unem-se em caminhos rápidos provocando a dor típica de uma disfunção pélvica. O que começa em um núcleo, forma em breve uma cascata em qualquer parte através do corpo. É por isso que tantas pessoas que sofrem de distúrbios do AP sentem uma combinação de sintomas, e é por isso que esse sofrimento não para na região pélvica.

E a principal razão por que a desordem pélvica é raramente a primeira coisa em que nós pensamos diante da gama de sintomas a que o transtorno pode induzir. Um caso de diarréia pode nos levar a tomar remédio para isso, ou procurar um gastro. A dor vaginal pode nos levar a procurar um ginecologista. a dor nas costas nos leva ao ortopedista, ou nos leva a repousar por alguns dias com almofadas quentes ou geladas.

O problema é composto pelo fato de que uma vez visitando um consultório médico, muitas desordens pélvicas  são frequentemente  diagnosticadas como problema nos órgãos. Eles sentem a dor no órgão, mesmo  não havendo infecção ali e tendem a descrever os distúrbios dos órgãos, assim os médicos tentam tratar tais sintomas, mesmo quando a dor esteja realmente irradiando por uma disfunção do músculo, nervo, tecido, ligamento ou todos eles.

Onde quer que seja a dor, essas disfunções podem afetar a qualidade de vida e a maioria das áreas mais íntimas da vida e, no pior dos casos, seu impacto pode tornar o indivíduo completamente miserável a maior parte do tempo.

CONSEQUÊNCIAS DAS DESORDENS DO AP

Pense no que pode acontecer se o AP não puder mais desempenhar bem suas funções vitais. Se os órgão da pelve - órgãos reprodutivos, bexiga, intestino - não estiverem bem seguros contra a gravidade e amortecidos contra a pressão, eles literalmente podem começar a cair. À medida em que se afundam e deslocam, eles deixam de funcionar corretamente e a pressão e a dor podem resultar disso. A incontinência pode acontecer. E, finalmente, a cirurgia pode ser indicada.

Se os músculos que controlam os impulsos e as aberturas para a evacuação se tornam fracos ou em desequilíbrio, o resultado será a evacuação ou retenção - ou ambos. Você sentirá tensão, inchaço, diarréia e dor abdominal e/ou pélvica. Você pode também sofrer de incontinência  e outros sintomas urinários e intestinais.

Se os músculos que promovem a atividade sexual se tornam fracos ou estão tensionados, a sua capacidade de responder a seu parceiro serão diminuídas, assim como sua diversão e a de seu parceiro. Se a tensão for realmente ruim, a penetração pode ficar dolorosa ou mesmo impossível, para a mulher, enquanto os homens sofrem com a dor após a ejaculação.

FINDANDO A DOR E CURANDO A DESORDEM

O próprio assunto  da dor pélvica pode ser desconfortável para você falar sobre ele - para o parceiro, para um amigo, mesmo para um médico. Talvez você tenha assumido que a dor ou o desconforto acabe como chegou. Talvez você pense que precisa aprender a viver com isso.

Não você não precisa. DE fato, você não deveria!

Meu programa de cura natural pode ser feito por você mesmo. Quando trabalho com pacientes, um por um, em meu estúdio de fisioterapia, eu prescrevo exercícios de alongamento e relaxamento, mudanças na dieta e nos hábitos e estilo de vida, a aplicação de técnicas manuais, biofeedback, massagem profunda, calor e frio e outros tratamentos e métodos especializados de fisioterapia. Eu tenho adaptado todas aquelas modalidades, a que nós chamamos de terapias físicas, em programas que você pode fazer em casa, por você mesmo, sem tomar medicação ou usar equipamentos.

O programa de exercícios consiste em um conjunto de movimentos que você pode fazer na privacidade de sua casa e no decorrer do dia, esteja onde estiver. Você poderá aprendê-los em uma abordagem por fases. Você também encontrará ( no livro) recomendações nutricionais que objetivam aliviar seu desconforto e sugestões para tratamentos em um SPA caseiro para acalmar seu desconforto  e acalmar-se.

E o fato é que você poderá aprender a fazer mais do que acabar com sua dor ou curar sua desordem. Estes exercícios e a auto-terapia pode ajudar e prevenir os efeitos do envelhecimento. Eles podem ajudar a melhorar a sua intimidade e a sua diversão. Eles podem levá-lo a um nível melhor de alongamento e fortalecimento físico do núcleo que se traduzirá em uma sensação de bem-estar em todos os aspectos da vida.

TÍTULO DO LIVRO : HEAL PELVIC PAIN ( pode ser comprado na Amazon)

Autora: Amy Stein, M.P.T. ( Mestre em Fisioterapia)

* / ** Deixei de traduzir partes com maiores detalhes

TEXTO BEM ESCLARECEDOR

Aos pesquisadores desse blog: EMBORA O TEMA PAREÇA SER DE PROCTOLOGIA, OBSERVEM COMO TEM MUITO A VER COM NOSSOS SINTOMAS!!! Tirei de um site acadêmico, como podem ver abaixo. Leiam com atenção!!!

REVISTA BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA (www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0101...)

Dor posterior baixa e dor pélvica: - o que interessa ao proctologista?

RESUMO

Um dos mais intrigantes e frequentes sintomas de doenças agudas ou crônicas é a dor, sobretudo quando aparece sem um substrato anatomo-patológico facilmente identificável, o que dificulta o tratamento e favorece sua persistência. A dor crônica, generalizada ou localizada, transtorna a vida da pessoa, cuja qualidade é significativamente afetada na proporção da intensidade e continuidade da dor. A dor pélvica e a dor posterior baixa são sintomas relativamente comuns, principalmente por estarem relacionados etiologicamente com mais de uma centena de doenças – desde as que são de origem infecciosa até as inflamatórias inespecíficas, passando pelas que são decorrentes de alterações osteomusculares carências ou funcionais, até às neoplásicas e as de causas indeterminadas. Além disso, há fatores estruturais sobrecarregados pelos atuais estilos de vida, não só em relação à postura física, como permanecer sentado por longo período de tempo, mas também por falta de exercícios que deveriam ser praticados como preparo para o cotidiano. Soma-se, ainda, a estimativa de que 60% das pessoas estão na faixa do sobrepeso e 25% são obesas. Pela frequência de aparecimento e por sua relação com os órgãos pélvicos, a dor pélvica e a dor posterior baixa, cuja investigação pode envolver profissionais de várias áreas, devem ser do obrigatório interesse do médico coloproctologista.

Descritores: Dor pélvica; Dor posterior baixa; Dor anal; Proctalgia; Proctalgia fugaz; Coccigodinia; Síndrome do músculo elevador do ânus; Síndrome do assoalho pélvico.

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ABSTRACT

Pain is one the most intriguing and frequent symptom of diseases, above all when it appears without an easily identifiable anatomic pathological substratum. Widespread or located chronic pain upsets the person's life whose quality is significantly affected. Chronic pelvic pain syndrome is a conundrum that may be only partly explained; it is relatively common and etiologically related with more than a hundred diseases (infectious and/or inflammatory) perceived in structures related to the pelvis. "Add to that a general lack of exercise, poor diet, and an overall increase in peoples' weight. With 61 percent of the population overweight (and 27 percent of that group diagnosed as clinically obese), it should be no surprise that this degree of increased weight causes more stress and strain on the pelvis and those articulations that we use when standing, walking, and running.1 Patients also expose themselves to a variety of traumas that often do not heal properly, leading to osteoarthritis, fibrotic joint capsules, and myofascial trigger points."¹³ For the emergence frequency and for its relationship with the pelvic organs, the pelvic pain and the low back pain can be considered a multifaceted problem, with investigation requiring a multidisciplinary approach involving professionals of several areas, so they should be of the obligatory interest of the proctologist.

Key words: Pelvic pain; Low back pain; Pelvic pain syndrome; Proctalgia fugax; Spastic pelvic floor; Idiopathic anal pain.

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A dor pélvica e a dor posterior baixa são sintomas relativamente comuns, principalmente por estarem relacionados etiologicamente com mais de uma centena de doenças – desde daquelas que são de origem infecciosa até as inflamatórias inespecíficas, passando pelas que são decorrentes de alterações osteomusculares carências, funcionais, pelas neoplásicas e pelas de causas indeterminadas.

Na área da Coloproctologia, as causas mais comuns de dor, na região pélvica, são facilmente identificáveis, pois a maior parte delas tem origem nas afecções anorretais de caráter inflamatório, infeccioso ou neoplásico ou nas estruturas adjacentes, urogenitais internas ou externas.

Assim, vamos abordar as dores decorrentes de desordens de estruturas neuromusculares e que, muitas vezes mal investigadas, não têm seus pontos de origens ou causas identificados e, portanto, deixam de ser classificadas, não têm a etiologia determinada e não são corretamente tratadas.

A importância do fato é que essa doença complexa e comum, de etiologia frequentemente considerada inexplicável, tanto nos homens^1-3 como nas mulheres^1,4,5 projeta alto nível de ansiedade e depressão com os consequentes danos para a saúde e piora na qualidade de vida dos pacientes, não só pelas sensações subjetivas como por causa das perturbações funcionais decorrentes^6-10.

Essas dores, mesmo quando intimamente relacionadas com doenças proctológicas, podem confundir o médico por se associarem a outros sintomas tais como: constipação intestinal, obstrução retal, diminuição do jato urinário, dor a ejaculação, dor posterior baixa, dispareunia superficial e profunda, pressão pélvica, tenesmo vesical, tenesmo uretral, frequência urinária, urgência urinária, evacuação incompleta, micção incompleta e disfunção erétil, com o destaque de que esses sintomas podem estar presentes em apenas um dos fatores etiológicos da dor pélvica, que é a síndrome do assoalho pélvico espástico.

Assim, quando a referência é dor pélvica, o primeiro aspecto que deve ser posto em relevo é o anatômico, cujo arcabouço ósseo é definido por três elementos articulados em três complexos de juntas¹¹. O elemento posterior é o sacro, os laterais são os ilíacos que se unem formando as juntas sacrilíacas - direita e esquerda - e os anteriores são dois segmentos inominados que se juntam para formar a sínfise púbica.

A pelve, distribuída por meio do osso sacro, suporta o peso do tronco, dos membros superiores e do segmento cefálico que, pelas articulações dos quadris é enviado para os membros inferiores. O esqueleto pélvico é acabado por estruturas ligamentares, aponevróticas e musculares. Entre esses, formando as partes posteriores do diafragma pélvico, destacam-se os seguintes músculos: os piriformes (direito e esquerdo) e os músculos ísquiococcígeos (direito e esquerdo).Os piriformes têm inserções mediais no nível da segunda e terceira vértebras sacrais, nos ligamentos sacroespinhosos, da segunda e terceira vértebras sacrais, nos ligamentos sacroespinhosos, e laterais, nas espinhas isquiáticas. No sentido mais caudal aos piriformes, os músculos ísquiococcígeos têm contato de origem com a quinta vértebra sacral e com o cóccix, também pelos ligamentos sacroespinhosos, e, de inserção, com as espinhas isquiáticas, de um lado e do outro. Na bacia, visto por baixo, preso nas últimas vértebras sacrais e no cóccix há o ligamento sacrotuberoso. A parte média e a anterior do diafragma pélvico são formadas pelos músculos íleococcígeos (direito e esquerdo) e pelos músculos elevadores do ânus. Os músculos íleococcígeos vão do cóccix ao arco tendinoso do músculo elevador do ânus que é, também, fáscia do músculo obturador interno. Esse arco tendinoso se estende da espinha isquiática até ao aspecto anterior da face inferior do ramo do púbis. Os músculos elevadores do ânus têm duas porções – a pubococcígea, mais lateral, que tem origem na face inferior do aspecto anterior do ramo do púbis, do lado direito e esquerdo da sínfise púbica e inserção que envolve a face interna do cóccix e os ligamentos sacrococcígeos anteriores (direito e esquerdo). No fundo do assoalho pélvico há dois orifícios: um retropúbico, parcialmente ocluído pela membrana perineal, que é o orifício urogenital e outro, mais posterior, que é o anorretal. O vazio interno da pelve é ocupado por vísceras (bexiga, ureteres, próstata, vesículas seminais, corpo peniano, cordões espermáticos, útero e anexos – ovários, trompas e mesossalpinges – fundo vaginal, intestinos e enchimentos gordurosos, todas recobertas pelo peritônio), e, entre essas suas estruturas, entram e saem feixes neurovasculares, tanto os que se destinam ao conteúdo visceral ou aos elementos constituintes do arcabouço músculo-esqueléticos pélvicos como os que se dirigem para a genitália externa e para os membros inferiores.

Outro aspecto que se associa ao anatômico e participa na gênese da dor é o moderno estilo de vida em que as seguintes características devem ser evidenciadas: tempo prolongado na posição sentada (em casa, no trabalho e no carro), posturas que sobrecarregam grupos musculares e enfraquecem outros com prejuízo para equilíbrio do sistema locomotor, estilo sedentário de vida e, sobretudo a falta de preparo físico. A prática de exercícios e alongamentos com o objetivo de se preparar para enfrentar o estresse diário não são regras do cotidiano da maioria das pessoas. Estima-se que 60% da população estão na faixa do sobrepeso e 25% são consideradas obesas¹². Além disso, com a alta incidência da obesidade e com a projeção feita pela Organização Mundial de Saúde de que, em 2015, haverá 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso e 700 milhões de obesos no mundo¹², torna-se fácil entender o grau de pressão e de lesão que poderá ser imposto à pelve, seus ligamentos, músculos, cápsulas articulares e articulações estando sentado, em pé, andando ou correndo.

Por isso tudo, em se tratando de dor pélvica, implica-se em considerar duas categorias de abordagens: a primeira é a mecânica que como causa de dor, está relacionada às alterações estruturais da parte posterior baixa, das articulações dos quadris e das articulações sacrilíacas; e, a segunda, são as orgânicas entre as quais estão incluídas as seguintes estruturas: o intestino grosso, a bexiga, os órgãos genitais internos e todo o complexo muscular do diafragma pélvico cujas disfunções podem provocar dor pélvica¹³.

Frequentemente o paciente é capaz, com suas informações, de guiar o médico para diagnóstico etiológico da dor, pelo menos no que diz respeito sobre ser a origem mecânica ou orgânica¹³.

Com a atenção voltada para um universo relativamente amplo de causas, o proctologista deve estar apto para discernir entre dores de etiologia muscular (devido a espasmos – contração muscular anormal e involuntária - e contraturas – contração voluntária compulsiva; relacionadas ao assoalho muscular da pelve e aos esfíncteres anorretais) e dores de etiologia visceral (útero e anexos, vagina, bexiga, próstata, reto e canal anal).

Para melhor orientação didática e facilidade no discernimento clínico dos fatores etiopatogênicos, aconselha-se a utilização de diretrizes estruturadas pela "International Association for the Study of Pain" que classifica as dores pélvicas crônicas em: a. muscular, b. neurológica, c. urológica, d. ginecológica e anorretal.¹⁴ (Tabela 1) ( ver no site indicado no final)

Dor pélvica (muscular, neural, urológica e ginecológica)

As dores pélvicas de etiologia musculares mais próximas dos nossos interesses são as relacionadas à síndrome da dor perineal e a síndrome dolorosa do espasmo do assoalho pélvico ou simplesmente Síndrome do Assoalho Pélvico (SAP), que são responsáveis por outros indesejáveis sintomas^15-18.

A SAP envolve a defecação obstruída, o anismo e a contração paradoxal do puborretal (proctalgia fugaz). A contração paradoxal do puborretal pode ser observada por meio de exames eletromiográficos. Não se trata, no entanto, de uma constatação específica¹⁹; pode estar presente ou ausente em pacientes com úlcera solitária do reto, bem como nos que apresentam dor anal idiopática crônica, de etiologia desconhecida. Nesses casos, quando a dor está presente, ela pode ser aliviada com a aplicação de toxina botulínica.^15,19

As dores perineais crônicas de etiologia neural são, principalmente, decorrentes da compressão crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo falciforme do ligamento sacrotuberoso^20-22. A dor decorrente dessa compressão pode ser sentida no pênis, nos grandes lábios, no períneo e na região anorretal; é agravada quando a pessoa está sentada e aliviada quando a pessoa esta em pé, deitada, ou no sentada no vaso sanitário²².

O diagnóstico presuntivo pode ser feito no homem, com ou sem dor urogenital e sem dor à ejaculação.

As causas urogenitais – síndromes dolorosas crônicas relacionadas à próstata, bexiga, uretra, pênis e escroto - são excluídas clinicamente pela ausência de dados objetivos – clínicos e laboratoriais - relacionados às afecções inflamatórias ou infecciosas dessas estruturas ou de quaisquer elementos da esfera urogenital, a iniciar pela próstata, para o que se pode usar desde um exame físico seguido da análise de urina colhida empregando o método descrito por Meares e Stamey²³, de antigo e incontestável valor, até aos exames ultrassonográfico e tomográfico.

Na mulher as afecções ginecológicas – inflamatórias, infecciosas ou estruturais - impõem diagnóstico presuntivo de exclusão que inclui, também, as doenças agudas ou crônicas do trato urinário inferior²⁴. Excluídos os fatores etiológicos urogenitais, no homem e na mulher, e ginecológicos, nas mulheres - benignos ou malignos - as síndromes pélvicas dolorosas crônicas serão investigadas tendo como alvo o assoalho muscular da pelve.

Tendo em mente que esse conjunto muscular tem as funções de suporte, contração e relaxação, qualquer alteração de atividade funcional que se expresse por deficiência ou fraqueza poderá resultar em incontinência – fecal ou urinária – e em prolapso ou procidência de órgãos pélvicos. Por outro lado, se a perturbação funcional for manifestada por hiperatividade muscular, o resultado poderá ser a resistência de fluxo pelo diafragma pélvico – tanto urinário como fecal – o que se traduz em dificuldade na miccção, se expressa pela constipação obstruída, pela dispareunia superficial e profunda^25,26.

O espasmo da musculatura do assoalho pélvico é considerado um dos mais comuns fatores etiológicos da dor pélvica crônica; as causas são múltiplas e a dor é apenas um dos sintomas, mas é o que desencadeia os distúrbios emocionais que por sua vez agravam e perpetuam a hiperatividade muscular¹⁴. Soma-se aos espasmos musculares persistentes as possíveis compressões crônicas dos nervos pudendos gerando dores localizada no triângulo perineal anterior (vulvar, vaginal ou escrotal) ou no triângulo perineal posterior (anorretal)¹⁴. Relacionada ao nervo, a dor tipo queimada, do lado direito ou do lado esquerdo, é exacerbada pela palpação. O exame de imagem recomendado é a ressonância magnética, meio pelo qual se podem ver as estruturas nervosas, os músculos e outros tecidos circunjacentes que devem ser minuciosamente analisados. O alívio da dor pode ser obtido pelos condicionamentos que visam obter completo relaxamento do assoalho pélvico¹⁴, como veremos adiante.

Quaisquer embaraços referentes às definições e classificações quando se objetiva a determinação clínica de fatores relacionados à dor perineal crônica pode-se recorrer à classificação estruturada pela "International Association for the Study of Pain", resumida em tabela publicada pela Associação Europeia de Urologia¹⁴. (Tabela 1)

Tendo em mente essas considerações, vamos dar destaques às dores especificamente de etiologia proctológica que são:

1. Proctalgia fugaz e síndrome elevador 
2. Síndromes dolorosas perineais crônicas 
a. Coccigodinia 
b. Dor perianal idiopática

1. Proctalgia fugaz e síndrome do elevador

Como o próprio nome indica, a proctalgia fugaz (PF) é dor que, aparentemente, surge no reto e cessa rapidamente, durando não mais que um ou dois minutos e que recorre em intervalos irregulares sem relação com doença orgânica. Presume-se que seja secundária às contrações espásticas do músculo puborretal ou de outros elementos musculares do assoalho pélvico^27-29, mas parece que o elemento anatômico envolvido na origem da dor é a musculatura lisa do esfíncter anal.

Entre as obras clássicas, foram Gordon e col.³⁰ que dedicaram maior atenção à PF. Por esta razão, vamos seguir o texto desse compêndio para as informações alusivas à PF.

Relacionada ao músculo puborretal^27,31, a PF é conhecida, desde 1841, como entidade clínica, quando foi descrita por Hall³², citado por Bassem (ver Nathan³³), como de manifestação paroxística, ocorrendo à noite, em geral na primeira fase do sono. A dor é variável em intensidade e não acompanhada por alterações intestinais; difícil de ser descrita, é do tipo visceral, embora envolva, supostamente, uma estrutura somática³¹- pode ser torturante, opressiva, espasmódica, aguda, apertada, variando de localização, em geral, logo acima do ânus, na região do reto³⁰. A dor desaparece espontaneamente e o alívio pode ser precipitado pelo relaxamento do períneo como se faz na micção e na evacuação fecal³³. Contudo, em estudos fisiográficos os registros de pressão intraluminal devida às atividades motoras foram descritas no cólon sigmoide, no sentido sigmóide-retal, e não no reto ou na região do esfíncter anal, em pacientes estudados no momento da dor³⁴. Por outro lado, já foi descrito constituição patológica do esfíncter anal interno caracterizada por seu espessamento, hipertonicidade e vacuolização celular com inclusão de um polímero de glicose com grupos fosfato e sulfato que formam pequenos corpos de estrutura elipsoides ou filamentares. As alterações musculares se expressam aos exames tonográfico, ulrassonográfico e histológico³⁵. Trata-se de condição hereditária rara que se associa à PF e à constipação intestinal^36-42. Embora a miopatia seja aspecto etiológico raro, transmitido geneticamente por gene autossômico dominante, deve ser considerado no conjunto da pouca conhecida etiologia daquela doença.

Essas observações relacionadas ao esfíncter anal interno se estendem, também, para aspectos exclusivamente neuropáticos da disfunção esfincteriana⁴³, associada à proctalgia, como foi observado e sugerido em estudos envolvendo membros de família com a PF hereditária⁴⁴.

Cinquenta e cinco pacientes(81%), entre 68 com PF, estudados por Takano⁴³, tinham sensibilidade ao longo do nervo pudendo. O bloqueio do nervo fez com que os sintomas relativos à PF desaparecessem, por completo, em 36 pacientes(65%) e com melhora significativa, em 14 pacientes(25%). Sobre esses dados conclui-se que a proctalgia fugaz poderia ter como etiologia a neuralgia do nervo pudendo⁴³.

Dentro de contexto semelhante, em mulheres com dor pélvica crônica, nas quais foi postulado a etiologia neural da dor, o resultado de ablação, via laparoscópica, dos feixes nervosos do ligamento uterossacral não resultou em alívio da dor⁴⁵.

A alusão aos fatos relacionados com a PF, por outro lado, é interessante porque a disfunção do esfíncter anal interno que provoca a hipertonia, seja de causa conhecida ou não, além de participar na gênese da constipação de saída e da dor pélvica, é fator etiológico da fissura anal.

As dores pélviperineais crônicas podem ser neuropáticas, decorrentes, como vimos acima, da compressão crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo falciforme do ligamento sacrotuberoso^20-22. 

A PF, pode estar envolvida por esse processo, cuja etiologia, portanto, é a neuralgia do pudendo. Nessa circunstância, ela é frequente, com incidência de 14% entre pessoas sadias, sendo mais comum nas mulheres que nos homens (2:1)⁴⁶.

Todavia, como nas crises de dor não se destaca nenhuma anormalidade física, outra causa sugerida é a de origem psíquica. Vários autores, em diferentes épocas, deram destaques a aspectos relacionados às características da personalidade dos pacientes com proctalgia fugaz, classificando a dor retal ora como uma psiconeurose ou como histeria de conversão, ora como neurastenia ou como reação psicossomática²⁷, com relevante atenção para o nível de ansiedade e depressão desses pacientes⁴⁷. 
Nessas circunstâncias, o tratamento é insatisfatório^27,47 e sugestões que vão desde pressão sobre o ânus, banho quente, massagens, dilatação, até bloqueio farmacológico do grupo muscular envolvido ou associação sistêmica de anestésicos, analgésicos e antiespasmódicos foram preconizadas^48-51.

Assim, a complexidade etiológica dessa entidade ou o conjunto de fatores aventados e que podem estar eventualmente associados à causa desse tipo de dor paroxística mais se prestam para confusão na interpretação do evento do que para a solução do problema.

Estão envolvidos os músculos do esfíncter anal externo, sobretudo o segmento profundo que se junta ao puborretal, na sua função de elevador do ânus, que representam musculaturas estriadas, cujo controle neural é voluntário somático e, por outro lado, o esfíncter anal interno e a musculatura própria do reto que são musculaturas lisas, com inervação visceral de controle involuntário.

Definir quais dessas estruturas com suas disfunções estão mais envolvidas com a dor espástica, não se esquecendo das neuropatias específicas envolvendo principalmente o nervo pudendo, tem sido trabalho difícil. A capacidade de discernir entre um e outro fator etiológico é fundamental, pois permitiria o delineamento para o tratamento correto.

Nos textos clássicos de coloproctologia^28-30, a proctalgia fugaz recebeu destaques de diferentes importâncias que, de certa forma, mostram o uso irregular de termos ou de sinonímias diferentes, para definir a dores pélvicas que se expressam na região do reto e do ânus e que podem estar relacionadas com esses segmentos do intestino.

No excelente livro de texto da Sociedade Americana de Cirurgiões Cólonretais (ASCRS)²⁹, por exemplo, no capítulo sobre desordens do assoalho pélvico onde se trata das "síndromes dolorosas da pelve" (página 688), os autores definem um algoritmo que incluem a nevralgia do pudendo, a síndrome do elevador (espasmo da musculatura do assoalho pélvico) e a cocciodinia. Abordam a síndrome do elevador do ânus, com a participação de músculos estriados regionais e fazem menção passageira à PF, a qual associam os espasmos da musculatura própria do reto ou de músculo do assoalho pélvico, no caso o puborretal.

Gordon³⁰, no capítulo 39 (das paginas 1268 as 1276), entre outros assuntos, trata da cocciodinia, da proctalgia fugaz e da síndrome do elevador. Dedica à PF um espaço mais extenso, com a exploração bibliográfica pertinente, mas não a separa da síndrome do elevador; se não é assim, pelo menos julga ser a primeira uma variação da outra, mesmo considerando que todos os fatores envolvidos na síndrome do elevador podem provocar proctalgia fugaz, mas que nem sempre a proctalgia fugaz tem, na sua etiologia, fatores relacionados com a musculatura do assoalho pélvico.

A síndrome do elevador do ânus tem como características sintomatológicas a dor "pesada" ou a pressão no reto, às vezes descritas como a sensação de estar sentando sobre uma bola ou com se tivesse uma bola dentro do reto. A dor piora quando a pessoa se senta e melhora quando em pé ou deitada³⁰.

Corman²⁸ no seu livro texto, no capítulo 16 (Desordens da defecação), na página 489, no subtítulo – "Chronic idiopathic anal pain; proctalgia fugax, levator syndrome; levator spasm" - trata essas entidades como únicas. Apesar de citar alguns métodos terapêuticos tais com o condicionamento operante, eletro-estimulação galvânica e bloqueio caudal com antiinflamatórios esteroidais, mostra-se céptico em relação ao tratamento, o que ratifica a ideia relacionada à incurabilidade da proctalgia fugaz, mencionada no passado³¹.

2. Síndromes dolorosas perineais crônicas

a. Cocciodínia

O cóccix tem sido, de forma indiscriminada, envolvido na causa de dor perineal crônica. Quando esse segmento ósseo parece, de fato, ser a causa da dor, como observado num estudo envolvendo 208 pacientes⁵², em 31% das vezes não se pode identificar um substrato anatomopatológico associado ao cóccix; em 27% dos casos sua excessiva motilidade foi fator etiológico; em 22% a dor foi causada pela luxação posterior do cóccix; em 14% estava relacionada à espícula óssea no cóccix e, em 5% dos casos, a dor pôde ter origem na sua luxação anterior⁵⁰. Nesse estudo, os autores observaram que, quando a dor foi inicialmente considerada coccígea, o substrato patológico foi identificado em 69% dos pacientes, concluindo que, na maior parte das vezes, os casos de coccidínia ocorreram em conjunção com a subluxação ou hipermotilidade do cóccix⁵³.

Por outro lado, há várias condições que podem ser interpretadas como causa de dor no cóccix, entre as quais, inicialmente, se destacam as formas do cóccix⁵⁴.

O cóccix foi radiologicamente classificado, de acordo com sua forma vista de perfil, em 4 tipos:

Tipo 1 – curvatura suave anterior com a extremidade dirigida para baixo e caudal;

Tipo 2 – a curvatura anterior (concavidade) do cóccix é mais acentuada e a extremidade é direto, para frente;

Tipo 3 – mais agudamente angulado para frente e,

Tipo 4 – o cóccix é subluxado, nas junções sacrococcígea ou intercoccígea⁵⁴.

Os tipos 2, 3 e 4 são os mais susceptíveis à dor⁵⁴.

O trauma é outro fator etiológico de considerável importância, já que pode ser associado à instabilidade do cóccix, particularmente à subluxação posterior⁵². Essa proposição, no entanto, tem valor para trauma recente^52,55, por dois sugestivos motivos: primeiro, os traumas ocorridos há mais de um mês não são fatores que se destacam na etiologia da dor, pois a proporção de pacientes que desenvolvem instabilidade do cóccix e dor, quando o trauma é mais antigo é proporcionalmente igual às pessoas que sofrem de coccidínia sem história de trauma (55 e 53%); segundo, a instabilidade coccígea foi constatada em 77% dos casos, quando o trauma ocorreu a menos de um mês do aparecimento da dor⁵².

Outro fator importante é o peso corporal: índices elevados de massa corporal têm influência significativa na etiologia da dor (a dor no cóccix é três vezes mais frequente no obeso do que na população normal⁵⁵). Além disso, o padrão de lesão observado nos obesos, nos pacientes de peso normal e nos pacientes magros é bem diferente. Os obesos têm subluxação posterior; os normais têm hipermotilidade ou cóccix radiologicamente normal e os magros têm subluxação anterior ou espículas ósseas no cóccix⁵².

As pessoas com cóccix radiologicamente normal – exame dinâmico – e que apresentam coccidínia, em geral, podem ter dor secundária à tumor ou à processo infeccioso envolvendo a adventícia coccígea ou, então, decorrente de artrite pós-traumática envolvendo a junção sacrococcígea.⁵⁶.

Por fim, a dor no cóccix pode ser idiopática. Assim ela é descrita quando não se observa alterações patológicas associadas ao cóccix. Nesses casos a ocorrência da dor pode ter origem nos espasmos ou em outras anomalias envolvendo a musculatura pélvica⁵³.

A definição do diagnóstico segue sendo orientada para o estudo radiográfico dinâmico, como método de primeira escolha, obtidos na posição sentada e em pé⁵⁵. A palpação dolorosa do cóccix bem como a supressão da dor pela infiltração local com anestésico são elementos subsidiários recomendados⁵⁵.

Qualquer outro tipo de exames mais sofisticados tal como a obtenção de imagem pela ressonância magnética ou exame de varredura óssea com tecnécio (Tc-99m) pode realçar sinais inflamatórios na região sacrococcígea indicativos da hipermotilidade do cóccix, facilmente demonstrável pela radiografia dinâmica. Essas técnicas avançadas, então, têm lugar quando se pretende excluir outras lesões que possam estar sustentando a dor, tais como tumores embrionários da notocorda, na região sacral⁵¹ ou encontrar outras eventuais ou raras causas de dor no cóccix^57-59.

Tratamento

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico entendendo-se que o clínico não só é o preferencial como considerado o padrão ouro na abordagem terapêutica da coccidínia. Para tanto, recomenda-se o uso de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, menos tempo possível sentado ou, quando sentado, o paciente deve usar proteção adequada como almofadas em forma de rosca tais como a câmara de ar ou de água ou acolchoadas com algodão ou espuma; correção postural e fisioterapia⁵⁵.

O tratamento fisioterápico que envolve massagem, mobilização e estiramento do cóccix dá melhor resultado nos casos em que a mobilidade do cóccix é normal o que não ocorre tanto nos casos de hipermotilidade ou nos de subluxação do cóccix⁵².

A injeção local de solução em que se associam anestésicos de ação prolongada e esteroides (40 mg metilprednisonade em 10 ml de bupivicaína a 0,25%) pode ser uma opção para os casos em que a medicação analgésica oral e a fisioterapia não proporcionaram o alívio almejado⁶⁰.

O tratamento cirúrgico pode ser a escolha para pacientes selecionados entre os que não se beneficiaram com as modalidades clínicas de tratamento. Nesses casos a técnica empregada é a excisão parcial do cóccix (segmento móvel) ou a cóccigectomia total. Essa modalidade de tratamento tem sido, na maioria das vezes, indicada para pacientes com instabilidade pronunciada do cóccix (subluxação ou hipermotilidade) ou quando a estrutura apresenta deformidades ósseas com formação de espículas. Nessas condições, o resultado satisfatório beneficia até 90% dos doentes⁶¹ incluindo os que são vítimas lesões traumáticas do cóccix, situações em que os resultados são considerados bons ou excelentes em 88% dos casos⁶².

b. Dor perianal idiopática

No item que engloba esse subtítulo nós não incluímos a síndrome do períneo descendente por não conseguir estabelecer nexo entre essa disfunção do assoalho pélvico e as dores pélvicas e perianais. No entanto, há, registrado na literatura, a concomitância de dor anal idiopática e síndrome do períneo descendente, em até 60% dos casos⁶³.

Dor perianal idiopática, como as outras já discutidas, faz parte de um conjunto de doenças proctológicas muito estudadas, mal conhecidas e mal tratadas. Tem como um de seus aspectos básicos o fato de não estar relacionada com qualquer entidade mórbida conhecida. Assim, não é possível a demonstração objetiva de anormalidades locais¹⁵ e a distinção entre outras síndromes que causam dor perineal se faz pela descrição da dor e pelo exame proctológico, sobretudo pelo toque e palpação dos músculos dos esfíncteres. A dor se localiza no ânus e, por transmissão, atinge o canal anal e a transição anorretal. Varia de intensidade, mas está persistentemente presente e pode melhorar quando o paciente senta, evacua ou quando deita^15,64. Trata-se de condição patológica para qual não há tratamento específico; não é grave, mas é extremamente incômoda e não é fácil de ser curada, embora haja demonstrações de efetividade nas técnicas de condicionamento operante e retroalimentação positiva (biofeedback) empregadas no tratamento de pacientes com dor anal crônica idiopática em que as disfunções observadas são as altas pressões intraluminal do ânus e os espasmos persistentes do esfíncter anal externo⁶⁵.

Afora toda complexidade do problema, a etiologia multivariada e indefinida e a confusa terapêutica, os mais importantes aspectos na aproximação médica dos pacientes com dores pélvicas são evitar o erro diagnóstico, consequentemente o tratamento equivocado, e aliviar a ansiedade e a perplexidade dos pacientes esclarecendo que os sintomas, reconhecidos, não são expressão de doença grave e nem precursores do câncer³⁰.

Tratamento da dor pélvica crônica - aspectos gerais

a. Analgesia 
b. Bloqueios neurais 
c. Estimulação elétrica transcutânea 
d. Neuromodulação sacral 
e. Psicoterapia e condicionamento operante (biofeedback)

a. ANALGESIA

A grande disponibilidade comercial de analgésicos poderia ser um fator facilitador para o terapeuta, contudo, para as dores pélvicas crônicas, não se encontra na literatura médica a definição do papel e dos efeitos das medicações antálgicas mais conhecidas¹⁴. Há poucos dados sobre o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais e muito menos sobre os as drogas COX2 seletivas.

Os anti-inflamatórios não esteroidais inespecíficos e de baixa potencia deve ser escolhidos quando a dor pélvica tem um componente inflamatório. Os mais potentes ficam para uso alternativo nas situações em que os anteriores não produziram o efeito desejado. Os COX2 seletivos são preferidos, como opção para pacientes com maior risco de complicações gástricas ou que estão usando outras medicações que podem induzir a sangramentos gastrintestinais ou em pacientes com historia pregressa de hemorragia digestiva.

As contras indicações referentes à terapia com anti-inflamatórios são bem conhecidas e devem ser consideradas na vigência da necessidade de seus usos. Medicações mais potentes só vão ter lugar nas dores pélvicas, em geral, quando elas são decorrentes de doenças facilmente identificáveis – neoplásicas, infecciosas ou inflamatórias – para as quais a melhor solução, na realidade, seria obtida pela a ação direta sobre o fator patológico responsável pela dor. Essas drogas (opioides – morfina e sucedâneos) formam bom par com os antiinflamatórios pelo sinergismo que há entre eles.⁶⁶

As dores pélvicas de etiologia neural podem ser aliviadas com os antidepressivos tricíclicos ou com os anticonvulsivantes, principalmente quando há trauma neural e maior sensitividade central na percepção da dor. Entre estes, a gabapentina – um potente anticonvulsivante - tem sido escolhida com resultados melhores do que os obtidos com o antidepressivos⁶⁷. Outro meio de atuar nas dores decorrentes de lesões neurais é bloquear um importante canal para o desenvolvimento e manutenção da dor crônica, a nível central, que são os receptores para o N-metil-D-aspartano (NMDA). O antagônico do NMDA nesses receptores é a ketamina e ela pode ser útil no alívio da sensitividade central das dores decorrentes de lesão nervosa periférica⁶⁸. Os bloqueadores de canal de sódio podem alterar o número, o tipo e a distribuição dessa estrutura e modular a sensitividade térmica, química e mecânica⁶⁹. Assim, a infusão plasmática de baixas doses de um bloqueador de canal de sódio⁷⁰ (lidocaína, por exemplo) pode ser usada para diminuir a sensitividade central da dor neuropática. Uma única infusão promove efeito por tempo prolongado. O análogo para uso por via oral é o antiarrítmico mexiletine⁷¹.

b. Bloqueio neural

O bloqueio neural tem caráter mais investigatório do que terapêutico, visando a diferenciação etiológica da dor¹⁴. Assim, evita-se o uso de neurolíticos que seriam dispensados nas circunstâncias em que a dor tem origem em doença incurável, como nos casos de câncer avançado.

c. Estimulação elétrica transcutânea

As fibras aferentes mielinizadas são as estruturas alvos da estimulação elétrica cutânea e age por ativar circuitos inibitórios segmentares. Tem aplicação, com resultados satisfatórios nas síndromes vesicais, vaginais e uretrais^72,73.

d. Neuromodulação sacral

A estimulação elétrica de raízes sacrais altera os reflexos neurais na pelve por modulação da condução nervosa regional com resultados positivos sobre pacientes com incontinência motora refratária, entre outros distúrbios funcionais e agem também aliviando a dor pélvica crônica, a dor neuropática, as outras síndromes dolorosas regionais complexas, a síndrome vesical, a síndrome da disfunção do assoalho pélvico e a dor pélvica idiopática^74-76.

e. Psicoterapia e condicionamento operante (biofeedback)

Em determinadas circunstâncias, a dor pélvica é vista como um prolongamento de distúrbios psiquiátricos e é considerada a materialização somática da doença psíquica. Tanto a somatização como as expressões somatiformes (síndrome de Briquet) associadas às alterações desordenadas das funções psíquicas podem provocar desconfortos pélvicos, mas com sintomas que não permitem o médico responsabilizar uma condição clínica geral, nem o efeito de uma substância e nem mesmo a desordem psíquica revelada, apesar de causarem invalidez e mal-estar físico, clinicamente significativo.

A somatização é uma forma de evitar as estratégias de confrontação e solução de problemas psíquicos complexos. As crianças que sofrem abuso físico e sexual desenvolvem fortes traços de somatização que, com frequência, pode incluir a dor pélvica crônica⁷⁷. Por outro lado, os estados depressivos com seus sintomas neurovegetativos e alterações funcionais emotivas, psicológicas e sociais, podem, tanto no homem como na mulher, piorar ou prolongar a dor pélvica crônica⁷⁸.

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